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La riforma di Ryan impedirà una ‘spirale fatale’ della assistenza sanitaria? Di Ed Dolan (da Economonitor, 8 marzo 2017)


March 8th, 2017  

Will Ryancare Prevent a Healthcare Death Spiral?

Author: Ed Dolan  


On March 6, the Republican House leadership finally released a draft plan for repealing and replacing the Affordable Care Act (ACA). Although only a draft, it has already earned the name of “Ryancare.” As this is written, with the ink not yet dry, influential Republicans are already calling it a “framework for reform” or a “work in progress.” Still, it is not too early to address one question that will demand an answer no matter what happens to this early draft: will it, or any replacement for the replacement, stop the impending death spiral in the individual insurance market that is at the heart of the ACA’s problems?

From what we know of Ryancare so far, the answer is “No.” Here is why.

What is the “death spiral”?

Just how does this notorious “death spiral” work? Start with a basic truth: A private insurer can profitably offer healthcare coverage to a pool of customers only if it can find a premium that is low enough to be affordable, yet high enough to cover expected claims and administrative costs, with enough left over to keep shareholders happy. In order for that to happen, the pool of customers must contain enough healthy people to keep claims and premiums low.

If premiums are too high, healthy people begin to drop out and take their chances covering their own medical costs. Fewer healthy people in the pool raises the claims per member—a process that economists call adverse selection. Soon, premiums have to be raised further. That causes still more people to drop out until only the sickest people are left in the pool. At that point the insurers themselves pull out, and the death spiral is complete.

It is a matter of dispute whether Obamacare itself is already in a death spiral. Some note that only the market for individual policies is threatened, and that most of the gains in coverage have come from Medicaid, which is immune to the spiral. Others say that a spiral could be avoided even for the individual market, if only uncertainty over GOP reform plans were not discouraging both patients and insurers to participate. But even if we grant that a true death spiral is still more of a threat than a reality for the ACA, we must ask whether Ryancare will mitigate the problem, or exacerbate it.

Features that enlarge the pool

Two features of the Ryancare draft would tend to enlarge the pool of those seeking insurance in the individual market. One is the repeal of the mandate for larger employers to provide coverage. Workers who lose job-related coverage will end up in the individual market. In addition, a separate set of provisions that tighten eligibility for Medicaid would push some low-income households into the individual market.

On the face of it, enlarging the individual insurance pool would make the system more stable. However, that would be true only if the individuals who actually purchased individual policies after being displaced from employer coverage or Medicaid were of average or better health.

In reality, those displaced are likely to be of lower than average income. Medicaid is already limited to households below or just above the poverty line, and companies would be more likely to stop healthcare coverage for their marginal employees than for their best workers. Lower income households not only tend to have more health problems, but are more likely to forego coverage unless they are very sick—that is, more likely to succumb to adverse selection. If so, the apparent enlargement and stabilization of the individual insurance pool might not materialize.

Inadequate subsidies

The ACA tries to combat adverse selection with subsidies, varying by income, that cover a percentage of premiums for people who buy individual coverage through the exchanges. The GOP draft plan replaces the ACA subsidies with a set of flat tax credits that vary by age, rather than income, up to household incomes of $150,000—that is, for the great majority of households. The question is whether the GOP tax credits will be more effective, or less effective, than the ACA subsidies at preventing adverse selection.

There are two reasons to think they will be less effective. One is that the flat tax credits expose people to the full effect of any premium increases, rather than only to a part of them, as under the ACA.  Consider an example: Suppose Joe Smith has an income that qualifies him for a 50% subsidy under the ACA and, at age 35, qualifies him for a flat $2,500 tax credit under the GOP plan. Suppose that in Year 1, his premium is $5,000, for a net cost of $2,500 under both the ACA and the GOP plan. In Year 2, insurers find they don’t have as many healthy people in the pool as they would like, so they raise the premium to $6,000. Under the ACA, Joe’s net cost goes up to $3,000, an increase of 20 percent. Under the GOP plan, his net cost goes up to $3,500—a 40 percent increase.

The exact numbers in our example don’t really matter much. No matter what they are, the percentage increase in a household’s net premium will be greater under the Republicans’ fixed tax credit than under the ACA’s proportional subsidy. As a result, once adverse selection gets under way, the death spiral will develop faster and be more quickly fatal under the GOP plan than under Obamacare.

The second reason that the new plan won’t curb adverse selection is that Ryancare bites harder for older households than for younger ones. Under the ACA, insurers can charge a 60-year-old person no more than three times the premium they charge a 20-year-old. Under the GOP plan, the ratio goes up to five-to-one. Yet the subsidy for a 60-year-old is only double that for a 20-year-old: $4,000 instead of $2,000. That means that older households will be even more susceptible to adverse selection than younger ones.

The apparent age discrimination in the draft plan is so completely crazy that it will probably be changed in committee. Someone seems to have forgotten that older citizens voted more heavily for Republican candidates than younger ones. Can it really be that the party intends to selectively punish its own voters? That’s not possible, is it?

Inadequate penalties for non-insurance

Another feature of the GOP plan that would aggravate adverse selection is the way it handles guaranteed issue—that is, the ACA’s requirement that insurers provide coverage to people with pre-existing conditions. Guaranteed issue has proved to be by far the most popular feature of the ACA, so the draft plan retains it. Unfortunately, guaranteed issue is pure poison when it comes to adverse selection. Why should healthy people buy insurance at all if they can wait and sign up for coverage later if they do get sick?

To combat this problem, the GOP draft allows insurers to put a 30 percent surcharge on the first-year premium of anyone who has been uninsured for two months or more prior to enrollment. That is not much of a penalty. Just do the matter for our friend Joe. His premium is $4,000 per year, so his net cost is $2,000 after taking his tax credit. Suppose he goes uninsured and stays healthy in Year 1, and then gets sick and signs up for coverage in Year 2. His Year 2 premium will be $5,200, including the penalty, raising his out-of-pocket cost to $3,200. Over the two-year period, he saves $800 by staying out of the pool until he gets sick. Why would he sign up while he is still healthy?

Catastrophic-only coverage

Still another feature of the GOP draft plan that would aggravate adverse selection is its encouragement of high-deductible policies. In the name of choice, the draft plan will allow insurers to sell “catastrophic only” coverage with very high deductibles, and without coverage for frills like maternity care. Those policies will be very cheap, especially for people that don’t use them, but they do count as coverage.

Let’s do the math again for Joe, under the assumption that he can now buy a plan with very skimpy coverage but with a premium of just $2,000. As long as he is healthy and has no out-of-pocket costs, that plan costs him nothing. His tax credit covers the full premium. If he later gets sick, he can now switch to a more generous plan without even paying the 30 percent penalty. He would be a fool not to take advantage of this possibility.


The bottom line

Yes, the ACA has its problems. This post is not a defense of Obamacare. One of the most serious problems of the ACA is the combination of guaranteed issue plus inadequate penalties for remaining uninsured. That combination is gradually destabilizing the individual market. Already premiums have risen, and this year many counties have just one insurer still offering coverage. Even if Hillary Clinton had been elected, along with an all-Democratic Congress, we would be talking about the need to do something to prevent an impending death spiral.

What an absurdity, then, that the GOP has put forth a plan that, rather than solving this serious flaw in Obamacare, actually makes it worse. Some tinkering in committee may fix some of the more obvious flaws of the draft, such as the failure to let subsidies rise in proportion to premiums as people get older. Even so, there is no getting around the fact that the combination of guaranteed issue with freedom of choice to remain uninsured is simply not economically viable.

Maybe Ryancare will already be dead before you read this. If so, that will only prove that its flaws were too great to be fixed without much more radical reform than what House Republicans have produced this time around.


La riforma di Ryan impedirà una ‘spirale fatale’ della assistenza sanitaria?

Di Ed Dolan

Il 6 marzo, il gruppo dirigente dei repubblicani della Camera dei Rappresentanti ha finalmente rilasciato una bozza di piano per l’abrogazione e la sostituzione della Legge per l’Assistenza Sostenibile (ACA). Sebbene sia solo una bozza, si è già guadagnato il nome di “Ryancare[1]. Appena scritto, con l’inchiostro non ancora asciutto, influenti repubblicani lo stanno già chiamando uno “schema di riforma” o un “lavoro in corso”. Tuttavia, non è troppo presto per avanzare una domanda che richiede una risposta a prescindere da cosa accadrà a questa bozza iniziale: essa, o qualsiasi sostituzione per il solo gusto di sostituire, fermerà l’incombente ‘spirale fatale’ nel mercato delle assicurazioni individuali [2] che è al cuore dei problemi dell’ACA?

Per quanto si può capire della Ryancare sino a questo punto, la risposta è “no”. Ecco per quali ragioni.

Cos’è la spirale fatale?

Come opera questa famigerata ‘spirale fatale’? Partiamo da una verità fondamentale: un assicuratore privato può convenientemente offrire la copertura ad una platea di clienti soltanto se riesce a trovare una polizza che sia abbastanza bassa da essere sostenibile e tuttavia abbastanza alta da coprire le aspettative attese ed i costi amministrativi, con una rimanenza sufficiente a far contenti gli azionisti. Affinché ciò accada, la platea dei clienti deve contenere un numero sufficiente di persone in salute, in modo da tener basse le rivendicazioni e i valori delle polizze.

Se le polizze sono troppo alte, le persone in salute cominceranno ad uscire dal sistema e ad assumersi per conto loro il rischio di coprire le spese sanitarie. Un numero inferiore di persone in salute sul complesso degli utenti eleva le richieste di risarcimento per componente – un processo che gli economisti definiscono selezione avversa [3]. In breve tempo, le polizze debbono essere ulteriormente elevate. Questo spinge più persone ancora ad uscire sinché soltanto le persone più ammalate restano nel gruppo. A quel punto gli stessi assicuratori si tirano fuori, e la spirale fatale è completa.

È una materia di dibattito se la stessa riforma di Obama sia già in una spirale fatale. Alcuni osservano che soltanto il mercato per le polizze individuali è minacciato, e che la maggior parte dei vantaggi nella copertura assistenziale sono venuti da Medicaid, che è immune alla spirale [4]. Altri dicono che una spirale potrebbe essere evitata anche per il mercato individuale, se soltanto l’incertezza sui progetti di riforma del Partito Repubblicano non stesse scoraggiando a partecipare sia i pazienti che gli assicuratori. Ma persino se ammettiamo che una effettiva spirale fatale sia al momento per l’ACA più una minaccia che una realtà, dobbiamo chiederci se la Ryancare mitigherà il problema, o lo esacerberà.

Aspetti che ampliano la platea degli utenti

Due aspetti della bozza della Ryancare dovrebbero ampliare la platea delle persone che cercano l’assicurazione nel mercato individuale. Una è l’abrogazione dell’obbligo per i datori di lavoro più grandi a fornire la copertura. I lavoratori che perdono la assistenza connessa con un posto di lavoro finiranno nel mercato individuale. In aggiunta, un complesso separato di disposizioni che restringe il diritto a ricevere assistenza da Medicaid spingerebbe alcune famiglie a basso reddito nel mercato individuale.

A fronte di ciò, ampliare la platea delle assicurazioni individuali renderebbe il sistema più stabile. Tuttavia, questo sarebbe vero soltanto se gli individui che effettivamente acquistano polizze individuali dopo essere stati rimossi dalla copertura a carico dei datori di lavoro o da Medicaid fossero in condizioni di salute medie o superiori alla media.

In realtà, quelle persone rimosse è probabile siano di una fascia di reddito inferiore alla media. Medicaid è già limitata alle famiglie che sono sotto o appena sopra la linea della povertà, e le società più probabilmente interromperebbero la copertura della assistenza per i loro impiegati marginali che non per i loro migliori lavoratori. Le famiglie con redditi più bassi non solo tendono ad avere maggiori problemi di salute, ma è anche più probabile che rinuncino alla copertura finché non sono molto ammalate – ovvero, è più probabile che il sistema subisca una selezione avversa. Se fosse così, l’apparente ampliamento e stabilizzazione della platea della assicurazione individuale potrebbe non avverarsi.

Sussidi inadeguati

L’ACA cerca di combattere la selezione avversa con i sussidi, che variano a seconda del reddito e coprono una percentuale delle polizze per le persone che acquistano la copertura individuale attraverso le ‘borse sanitarie’. La bozza di piano del Partito Repubblicano sostituisce i sussidi dell’ACA con un complesso di crediti di imposta uniformi che variano in relazione all’età, anziché al reddito, sino a redditi familiari da 150.000 dollari – ovvero, per la grande maggioranza delle famiglie. La domanda è se i crediti di imposta del Partito Repubblicano saranno più efficaci, o meno efficaci, dei sussidi dell’ACA per impedire una selezione avversa.

Ci sono due motivi per pensare che quei crediti saranno meno efficaci. Uno è che i crediti di imposta uniformi espongono le persone all’effetto pieno di ogni incremento dei premi assicurativi, piuttosto che soltanto ad una parte di essi, come con l’ACA. Si consideri un esempio: supponiamo che Joe Smith abbia un reddito che lo rende idoneo per un sussidio del 50% con l’ACA e, a 35 anni, lo renda idoneo a un credito di imposta uniforme di 2.500 dollari con il piano del Partito Repubblicano. Supponiamo che nel primo anno, la sua polizza sia pari a 5.000 dollari, per un costo netto a suo carico di 2.500 dollari sia con l’ACA che con il piano repubblicano. Nel secondo anno, gli assicuratori scoprono di non avere tante persone in salute nella platea degli utenti quante ne avrebbero volute, dunque elevano il premio a 6.000 dollari. Con l’ACA il costo netto per Joe sale a 3.000 dollari, con un incremento del 20 per cento. Con il piano del Partito repubblicano, il suo costo netto sale a 3.500 dollari – con un incremento del 40 per cento.

I numeri esatti del nostro esempio in realtà non sono molto importanti. Non conta a quanto corrispondano, l’incremento percentuale nel premio netto di una famiglia sarà maggiore con il credito di imposta fisso dei repubblicani che non con il sussidio proporzionale dell’ACA. Come risultato, una volta che la selezione avversa ha inizio, la spirale fatale si svilupperà più velocemente e diverrà più rapidamente ‘fatale’ con il piano repubblicano che non con la riforma di Obama.

La seconda ragione per la quale il nuovo piano non terrà a freno la selezione avversa è che la Ryancare morderà più duramente sulle famiglie più anziane che su quelle più giovani. Con l’ACA, gli assicuratori possono caricare su una persona di 60 anni non più di tre volte il premio che caricano su una persona di 20 anni. Con il piano repubblicano, il rapporto va da cinque ad uno. Tuttavia il sussidio per un sessantenne è solo doppio di quello di un ventenne: 4.000 dollari contro 2.000. Questo significa che le famiglie più anziane saranno più suscettibili alla selezione avversa di quelle più giovani.

L’apparente discriminazione anagrafica nella bozza di piano è così pazzesca che probabilmente sarà modificata in commissione. Qualcuno sembra aver dimenticato che i cittadini più anziani hanno votato più compattamente per i candidati repubblicani di quelli giovani. Davvero può accadere che il partito intenda punire selettivamente i suoi stessi elettori? Non dovrebbe essere possibile, non è così?

Penalizzazioni non adeguate per i non assicurati

Un altro aspetto del piano del Partito Repubblicano che aggraverebbe la selezione avversa è il modo in cui esso affronta il rilascio garantito (della assicurazione sulla vita) [5] – ovvero, la richiesta dell’ACA che gli assicuratori diano copertura a persone con serie patologie preesistenti. Questa assicurazione garantita si è dimostrata essere di gran lunga la caratteristica più popolare dell’ACA, e dunque la bozza di piano la mantiene. Sfortunatamente, il rilascio garantito è un inconveniente puro quando si arriva alla selezione avversa. Perché le persone in salute debbono acquistare l’assicurazione se possono aspettare ed iscriversi per la copertura dopo che si sono ammalati? Per combattere questo problema, la bozza del Partito Repubblicano consente agli assicuratori di porre sul primo anno del premio un sovraccarico del 30 per cento a chiunque sia stato non assicurato per due mesi o più precedenti alla iscrizione. Non si tratta di una penalizzazione adeguata.  Facciamo solo il caso del nostro amico Joe. Il suo premio è 4.000 dollari all’anno, dunque il suo costo netto, dopo aver ricevuto il suo credito di imposta, è 2.000 dollari. Supponiamo che egli divenga non assicurato e resti in salute per il primo anno, e che poi si ammali e si iscriva per la assistenza nel secondo anno. Il suo premio nel secondo anno sarà 5.200 dollari, inclusa la penale, elevando il costo di tasca propria a 3.200 dollari. Nel periodo di due anni, standosene fuori dalla platea degli assicurati finché non si ammala, ha risparmiato 800 dollari. Perché dovrebbe iscriversi mentre è ancora in salute?

La copertura solo in casi estremi

Un altro aspetto ancora della bozza di piano repubblicano che aggraverebbe la selezione avversa è il suo incoraggiamento delle polizze ad elevata deducibilità [6]. All’insegna della possibilità di scelta, la bozza di piano consentirà agli assicuratori di vendere la copertura solo in casi estremi con una deducibilità molto elevata, e senza copertura per fronzoli come l’assistenza alla maternità. Queste polizze sarebbero molto convenienti, particolarmente per le persone che non le usano, ma varrebbero proprio come forme di copertura.

Facciamo ancora due conti nel caso di Joe, nell’assunto che egli adesso possa acquistare un piano con una copertura davvero striminzita ma con un premio soltanto di 2.000 dollari. Per tutto il tempo nel quale è in salute e non ha alcuni costi di tasca propria, il piano non gli costa niente. Il suo credito di imposta copre l’intero premio. Se in seguito si ammala, può spostarsi ad un piano più generoso senza neppure pagare il 30 per cento di penalità. Sarebbe sciocco a non avvantaggiarsi di questa possibilità.

Morale della favola

È vero, la Legge sulla Assistenza Sostenibile ha dei problemi. Questo post non è a difesa della riforma di Obama. Uno dei problemi più seri dell’ACA è la combinazione del rilascio garantito e di penalità inadeguate se si resta non assicurati. Questa combinazione sta gradualmente destabilizzando il mercato individuale. I premi sono già cresciuti, e quest’anno molte contee hanno solo un assicuratore che offre la assistenza. Anche se fosse stata eletta Hillary Clinton, assieme ad un Congresso interamente democratico, avremmo dovuto parlare della necessità di fare qualcosa per impedire una incombente spirale fatale.

Quale assurdità, allora, che il Partito Repubblicano abbia presentato un piano che, anziché risolvere questi seri difetti nella riforma di Obama, effettivamente li rende peggiori. Alcuni aggiustamenti in commissione possono rimediare ad alcuni dei difetti più evidenti della bozza, come il non concedere che i sussidi crescano in proporzione ai premi quando le persone diventano più anziane. Anche così, c’è poco da girare intorno al fatto che la combinazione del rilascio garantito con la libertà di scelta di restare non assicurati è, da un punto di vista economico, semplicemente impraticabile.

Forse il Ryancare sarà già scomparso prima che leggiate questo articolo. Se è così, sarà la prova che i suoi difetti erano troppo grandi da riparare senza una riforma molto più radicale di quella che i Repubblicani hanno approvata in questa occasione.




[1] Ovvero “l’assistenza di Ryan” – il presidente repubblicano della Camera dei Rappresentanti che pare l’abbia ideata e comunque presentata – come “Obamacare” stava per “l’assistenza di Obama”.

[2] Ovvero, delle assicurazioni che sono cercate e sottoscritte degli utenti singoli. Le persone anziane sono coperte, infatti, da un programma pubblico (Medicare), e le più povere da un altro programma pubblico (Medicaid). Inoltre c’è una terza categoria di soluzioni non-individuali, che è quella delle assicurazioni che sono fornite dai datori di lavoro alla stregua di un diritto contrattuale.

[3] Questa traduzione letterale è il termine tecnico che i dizionari indicano specificamente anche per il linguaggio assicurativo italiano. Suppongo che per ‘selezione’ si intenda il ‘processo della composizione’ di una platea di assicurati, che è caratterizzato da una ovvia reciprocità e interazione dei vari fattori (se la media degli utenti ha patologie più serie, le polizze crescono e la tendenza ad uscire dal sistema di quelli che sono in salute o che sono troppo poveri cresce etc.).

[4] Perché Medicaid è un programma pubblico per gli utenti più poveri, ed è coperto dai finanziamenti federali.

[5] Da quanto comprendo “guaranteed issue” (che traduco con ‘rilascio garantito’) è una abbreviazione di “guaranteed issue life insurance” (‘assicurazione per la vita a rilascio garantito’), che indica la modalità di assistenza per un assicurato che, a causa delle sue patologie preesistenti, non può permettersi l’assicurazione e che non ha l’opzione di pagare una assicurazione per la vita a carico del sussidio del suo datore di lavoro.

Nel regime introdotto dalla riforma di Obama questa assicurazione garantita è resa possibile dai sussidi del Governo Federale, che obbliga la assicurazione a fornire tale forma di assistenza senza limiti di tempo e a prescindere dalle eventuali patologie preesistenti dell’utente.

[6] Per “deductible”, nel linguaggio assicurativo americano, si intendono quelle somme che devono essere pagate dal cliente, prima che la assicurazione abbia pagato alcuna spesa (dunque, sono deducibili dal punto di vista della assicurazione, non dell’assistito. Un concetto praticamente opposto a quello della ‘deducibilità fiscale’). Sono, dunque, in genere clausole previste nei contratti e sono tipicamente relative a categorie di piccole spese. Lo scopo della assicurazione è concentrarsi negli eventi sanitari principali e risparmiare sugli eventi più numerosi e ordinari, sul loro costo e sulla loro inferiore contrattabilità. Di conseguenza, quando nei contratti sono previsti “deductibles” elevati, di norma il costo della polizza assicurativa è minore; quando invece i “deductibles” sono bassi, la polizza assicurativa è più cara.








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