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Perché la riforma di Obama è sopravvissuta, di Jeffrey Frankel (da Project Syndicate, 24 luglio 2017)


JUL 24, 2017

Why Obamacare Survived


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CAMBRIDGE – Since the United States’ Affordable Care Act (ACA) – or “Obamacare” – was enacted in 2010, Republicans have been promising to “repeal and replace” it. When the 2016 presidential and congressional elections delivered all three branches of the US government to the party, the time to fulfill that promise seemed to have arrived. Yet the anti-Obamacare crusade has just been dealt a crushing blow, owing to the refusal of some Republican senators to vote for the replacement legislation.

Republicans blame their failure on the Democrats’ refusal to cooperate. But why should the Democrats help to dismantle their biggest legislative achievement of the last decade (if not longer)? The major flaws in Obamacare are not, as has been argued, unintended consequences of a poorly designed policy, which thus must be replaced; instead, they stem from Republican demands.

In any case, Republicans have majorities in both houses of Congress, so they don’t actually need the Democrats’ support to pass legislation. Likewise, President Donald Trump’s unprecedented lack of experience and general incompetence cannot be at fault, as he isn’t indispensible to the repeal and replace process.

The truth is that the blame belongs squarely on the shoulders of congressional Republicans. Since 2010, they voted more than 50 times to repeal the ACA. Those votes may have been merely symbolic, given Obama’s veto power; nonetheless, the striking fact remains that the Republicans never bothered to try to formulate an alternative in the event that one of their own would one day become president.

In fact, they couldn’t formulate a workable alternative to Obamacare, because some within their ranks refuse to accept the basic laws of arithmetic. According to the estimates produced by the Congressional Budget Office, which has a very good track record, the Republicans’ proposed health-care legislation would have caused more than 20 million Americans to lose insurance coverage. But many Republicans continue to insist that they can somehow slash spending and eliminate rules and requirements, including the “individual mandate” (the requirement that all Americans have health insurance) that underpins Obamacare, without affecting current coverage levels.

Of course, there are Republicans who acknowledge the facts. Some support repeal and replace anyway: Senator Rand Paul of Kentucky, for example, is a relatively consistent libertarian who believes that the benefits of minimizing the government’s role in health care somehow outweigh the costs to lower- and middle-income working Americans. Others recognize that the costs are unacceptable – indeed, that is why the Republican-proposed replacement has just been rejected – but have been unable to put forward any credible alternative.

Logically, there should be a third group of moderate Republicans who acknowledge the arithmetic, find it unacceptable, and commit either to reforming Obamacare or developing some other realistic plan that can deliver better health insurance to more Americans. Unfortunately, there is nobody left in this category, except perhaps Senator Susan Collins of Maine.

But there is another, deeper reason why the Republicans cannot come up with an alternative to Obamacare: the ACA is based firmly on their own ideas. For example, the individual mandate that they now decry was originally developed by conservative think tanks seeking to devise a workable system of national health insurance with the smallest possible role for the government. It was the centerpiece of Massachusetts’ health-care reform signed by Mitt Romney in 2006, when he was the state’s governor.

The individual mandate is essential to barring insurance companies from discriminating against those with pre-existing conditions – a provision that even Obamacare’s opponents want to keep. It is not financially feasible for private insurance companies to insure people who are already sick or at high risk, if those who are still healthy are not also in the pool.

This does not mean that the US needs to go to the extreme of a full-on socialized health-care system, whereby the government directly provides health care to all (though the British are certainly attached to their National Health Service). And, indeed, nobody in the US is calling for that.

What some – most vocally, Vermont Senator Bernie Sanders – have proposed is a single-payer system. In Canada, such a system of government insurance and private provision of services delivers strong health outcomes at a fraction of the cost of the US system. Yet, while a substantial share of Americans may support such a system, a single-payer program would face strong resistance from three powerful groups: the insurance industry, consumers who are happy with their current employer-paid plans, and Republicans in general.

But the system many Republicans tout – a scheme based fully on “personal responsibility” – is not feasible. The system the US had before Obamacare did not meet that standard, as the uninsured imposed costs not just on themselves, but also on other Americans. Those without insurance are more likely to experience conditions like obesity and addiction, and to let their health deteriorate before seeking medical attention. Before Obamacare, hospitals would simply pass the higher costs of treating them on to other patients.

A system of genuine personal responsibility would require that the medical profession not provide care that it feels ethically obliged to provide. But I have yet to meet a free-market conservative who would truly favor a new federal law requiring ambulances to leave accident victims by the side of the road unless they can show proof of insurance.

The solution to America’s health-care woes lies somewhere between socialized medicine and laissez-faire. But there is no question that it must include something like the three legs of the Obamacare “stool”: the individual mandate, protection for those with pre-existing conditions, and a means to pay for it all. Though some Republicans pretend otherwise, there is simply no solution that decreases the role of government without increasing the ranks of the uninsured – and thus raising total health-care costs.


Perché la riforma di Obama è sopravvissuta,

di Jeffrey Frankel

CAMBRIDGE – Dal momento che la Legge sulla Assistenza Sostenibile degli Stati Uniti (ACA) – o “Obamacare” – venne approvata nel 2010, i repubblicani hanno continuato a promettere di “abrogarla e sostituirla”. Quando le elezioni presidenziali e congressuali del 2016 hanno consegnato tutti e tre i rami del Governo statunitense al loro partito, sembrava fosse arrivato il momento per mantenere quella promessa. Tuttavia la crociata contro la riforma di Obama si è davvero misurata con un duro colpo, a seguito del rifiuto di alcuni Senatori repubblicani di votare per la sostituzione della legislazione.

I repubblicani hanno dato la colpa del loro fallimento al rifiuto di collaborare dei democratici. Ma perché i democratici dovrebbero contribuire a smantellare la loro più grande realizzazione legislativa dell’ultimo decennio (se non di un periodo più lungo)? I rilevanti difetti della riforma di Obama non sono, come è stato sostenuto, conseguenze involontarie di una politica malamente concepita, che dunque deve essere sostituita; derivano piuttosto dalle richieste dei repubblicani.

In ogni caso, i repubblicani hanno la maggioranza in entrambi i rami del Congresso, dunque effettivamente non hanno bisogno del sostegno dei democratici per approvare una legge. Parimenti, non si può dare la responsabilità alla mancanza di esperienza senza precedenti ed alla generale incompetenza del Presidente Donald Trump, dato che egli non è indispensabile alla procedura di abrogazione e sostituzione.

La verità è che la colpa deve essere precisamente collocata sulle spalle dei repubblicani del Congresso. A partire dal 2010, hanno votato più di 50 volte per abrogare l’ACA. Quei voti possono essere stati meramente simbolici, dato il potere di veto di Obama; nondimeno, resta il fatto sorprendente che i repubblicani non hanno mai osato cercar di formulare una alternativa, nel caso che uno di loro un giorno fosse diventato Presidente.

Di fatto, non potevano formulare una alternativa che funzionasse alla riforma di Obama, perché alcuni tra di loro rifiutano di accettare le leggi più elementari dell’aritmetica. Secondo le stime prodotte dall’Ufficio Congressuale del Bilancio, che ha un ottimo curriculum, la legge di assistenza sanitaria proposta dai repubblicani avrebbe significato far perdere la copertura assicurativa a più di 20 milioni di americani. Ma molti repubblicani continuano a sostenere di poter in qualche modo tagliare la spesa ed eliminare regole e condizioni, incluso il “mandato individuale” (la condizione che tutti gli americani abbiano l’assicurazione sanitaria) che sorregge la riforma di Obama, senza influenzare i livelli attuali di copertura assicurativa.

Naturalmente, ci sono repubblicani che riconoscono i fatti. Alcuni sostengono in ogni modo l’abrogazione e la sostituzione: il Senatore Rand Paul del Kentucky, ad esempio, è un libertariano abbastanza coerente che crede che i benefici del minimizzare il ruolo del Governo nell’assistenza sanitaria siano in qualche modo più importanti per i lavoratori americani con i redditi più bassi o medi. Altri riconoscono che i costi sono inaccettabili – in effetti, questa è la ragione per la quale la sostituzione proposta dai repubblicani è stata appena respinta – ma sono stati incapaci di avanzare qualsiasi credibile alternativa.

Ci dovrebbe essere, secondo logica, un terzo gruppo di repubblicani moderati che riconosce la matematica, la trova inaccettabile, e si impegna a riformare l’Obamacare o a sviluppare qualche altro progetto realistico che possa offrire una assicurazione sanitaria migliore a un numero maggiore di americani. Sfortunatamente non è rimasto nessuno in questa categoria, ad eccezione forse della Senatrice Susan Collins del Maine.

Ma c’è un’altra, più profonda ragione per la quale i repubblicani non possono farsi venire in mente una alternativa alla riforma di Obama: l’ACA si basa chiaramente sulle loro idee. Ad esempio, il mandato individuale [1] che adesso denunciano era alle origini sviluppato da gruppi di ricerca conservatori che cercavano di individuare un sistema di assicurazione sanitaria funzionante con il minimo ruolo possibile per il Governo. Era questo il punto centrale della riforma della assistenza sanitaria del Massachusetts firmata da Mitt Romney nel 2006, quando era Governatore dello Stato.

Il mandato individuale è essenziale per impedire che le compagnie assicurative facciano discriminazioni sulle persone con preesistenti patologie – una previsione che persino gli oppositori della riforma di Obama vogliono mantenere. Per le società assicuratrici private non è finanziariamente fattibile assicurare le persone che sono già ammalate o sono a rischio elevato, se coloro che sono ancora in salute non fanno parte della platea degli assicurati.

Questo non significa che gli Stati Uniti si dirigano verso la soluzione estrema di un sistema di assistenza sanitaria completamente socializzato, per il quale il Governo fornisce direttamente assistenza sanitaria a tutti (sebbene gli inglesi siano sicuramente affezionati al loro Servizio Sanitario Nazionale). E, in effetti, nessuno negli Stati Uniti lo chiede.

Quello che alcuni hanno proposto – con più energia, il Senatore del Vermont, Bernie Sanders –  è un sistema con i pagamenti centralizzati. In Canada un tale sistema di assicurazione pubblica e di fornitura privata di servizi realizza notevoli risultati sanitari con un costo che è una frazione del sistema americano. Tuttavia, mentre una quota sostanziale di americani approverebbero un sistema del genere, un programma con pagamenti centralizzati dovrebbe misurarsi con un forte resistenza di tre gruppi potenti: il settore assicurativo, i consumatori che sono soddisfatti dei loro attuali programmi pagati dai datori di lavoro e i repubblicani più in generale.

Ma il sistema che molti repubblicani promuovono – uno schema basato sulla ‘responsabilità individuale’ – non è fattibile. Il sistema che gli Stati Uniti avevano prima della riforma di Obama non soddisfaceva tale standard, dato che i non assicurati comportavano costi non solo per sé stessi, ma anche per gli altri americani. Coloro che sono senza assicurazione è più probabile che sperimentino condizioni come l’obesità e le dipendenze e che consentano che la loro salute si deteriori prima di cercare attenzione sanitaria. Prima della riforma di Obama, gli ospedali avrebbero semplicemente trasferito i costi maggiori per assistere quelle persone su altri pazienti.

Un sistema di genuina responsabilità personale richiederebbe che la professione medica non fornisca assistenza che si sente eticamente obbligata a fornire. Ma devo ancora conoscere un conservatore da libero mercato che sarebbe davvero a favore di una legge federale che imponga alle ambulanze di lasciare le vittime di un incidente sul marciapiede, se non possono mostrare la prova della loro assicurazione.

La soluzione alle sofferenze dell’assistenza sanitaria americana si colloca in qualche punto tra la medicina socializzata e il laissez-faire. Ma non c’è dubbio che essa debba includere qualcosa di simile alle tre gambe dello ‘sgabello’ della riforma di Obama: il mandato individuale, la protezione per coloro che hanno preesistenti patologie e le risorse per pagare tutto questo. Sebbene alcuni repubblicani si immaginino una cosa diversa, semplicemente non c’è alcuna soluzione che riduca il ruolo del Governo senza aumentare le fila dei non assicurati – e dunque elevare i costi complessivi della assistenza sanitaria.




[1] Il ‘mandato individuale’ è l’obbligo per tutti i cittadini ad acquistare una assicurazione sanitaria.









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