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La scelta e l’essere tenuti ad assicurarsi, (dal blog di Paul Krugman, 27 novembre 2017)

 

NOV 27 5:11 PM

Choice and the Insurance Mandate

Paul Krugman

 

A key part of the Senate tax bill is repeal of the individual health insurance mandate. The budget scoring relies on this repeal reducing Federal deficits by $318 billion — and the bulk of these spending cuts would hit lower-income families. Republicans argue, however, that these families won’t really be hurt, because they’ll be making a voluntary choice not to be covered and collect government subsidies.

This argument might make sense in a world of hyper-rational individuals. In the world we actually live in, however, it’s a very bad argument. In fact, the very budget savings Republicans are counting on depend on people making bad choices.

For if you look at CBO’s estimates of the savings from mandate repeal, more than half come from a reduction in the number of people on Medicaid. Why wouldn’t someone eligible for Medicaid sign up for free insurance? The answer, surely, is that he or she isn’t aware of the option, or simply fails to act in his or her self-interest.

If you think such things don’t happen, consider that one of the major triumphs of behavioral economics involves the demonstration that many people fail to take advantage of retirement plans that cost little or nothing — unless they’re automatically enrolled. If they are automatically enrolled, but with the option of dropping the plan, enrollment is much higher than if they’re offered the same plan, but have to opt in. Sorry, but financial decisions like whether to get health insurance are not made well, even by the well-educated and affluent, let alone the poorer, stressed people who are the main targets of GOP cuts.

Or consider the “woodwork effect” of the ACA: Medicaid enrollment increased even in states that didn’t accept Medicaid expansion, because greater publicity led some people to look into their options and discover benefits they should have been collecting all along. (Not woodwork effect exactly, but I know people in New Jersey who tried to sign up for the exchanges and discovered that they had long been eligible for Medicaid.)

So one main effect of the individual mandate is, in effect, to make Medicaid opt-out (at a cost) rather than opt-in; a lot of people who should have been getting the benefit won’t unless something like this happens, and their failure to get the benefit is a true cost, not the result of a well-informed choice.

And of course it doesn’t stop with Medicaid: many of those collecting subsidies on the exchanges wouldn’t have done something that turns out to be a big advantage without the mandate in effect forcing them to take a better look at their own self-interest.

Oh, and if you don’t believe any of this will happen, or it won’t happen on a large scale, then you can’t simultaneously believe in those $318 billion in savings.

So are reduced outlays on lower-income families a true cost to those families? Yes. Maybe not 100 cents on the dollar, but a lot closer to that than to zero.

 

La scelta e l’essere tenuti ad assicurarsi,

di Paul Krugman

Una parte fondamentale della proposta di legge sulle tasse del Senato è l’abrogazione dell’obbligo individuale alla assicurazione sanitaria. Il punteggio al bilancio si basa su questa abrogazione, riducendo i deficit federali di 318 miliardi di dollari – e il grosso di questi tagli alle spese colpirebbe le famiglie con i redditi più bassi. I repubblicani, tuttavia, sostengono che queste famiglie non saranno realmente colpite, giacché stanno facendo una scelta volontaria a non dotarsi di assicurazione e incassano i sussidi del Governo.

Questo ragionamento potrebbe avere un senso in un mondo di individui super razionali. Nel mondo in cui viviamo realmente, tuttavia, è un argomento molto modesto. Di fatto, gli effettivi risparmi sul bilancio sui quali i repubblicani fanno conto dipendono dal fatto che la gente faccia scelte negative.

Se guardate le stime dell’Ufficio Congressuale del Bilancio sui risparmi derivanti dalla abrogazione dell’obbligo ad assicurarsi, più della metà vengono da una riduzione del numero delle persone assistite da Medicaid. Perché chi è idoneo per Medicaid dovrebbe iscriversi alla assicurazione libera? La risposta, sicuramente, è che costoro non sono consapevoli della possibilità, oppure che semplicemente non si comportano secondo il loro interesse.

Se pensate che cose del genere non accadano, considerate che uno degli importanti successi dell’economia comportamentale riguarda la dimostrazione che molte persone rinunciano a trarre vantaggio dai piani pensionistici che costano poco o niente – a meno che non siano automaticamente iscritti. Se sono automaticamente iscritti, ma con la possibilità di rinunciare al piano, le iscrizioni sarebbero molto più alte che se si offrisse lo stesso piano, ma con la possibilità di scelta. Spiacente, ma le decisioni finanziarie come quella se ottenere l’assicurazione sanitaria non sono fatte nel migliore dei modi, neppure dalle persone istruite e benestanti, per non dire delle persone più povere e disagiate, che sono i principali obbiettivi dei tagli del Partito Repubblicano.

Oppure si consideri l’effetto di coloro che “sbucano dal nulla” [1] nella Legge di riforma sanitaria: le iscrizioni a Medicaid sono cresciute anche in Stati che non avevano aderito all’ampliamento di Medicaid, perché la maggiore pubblicità ha indotto alcune persone ad approfondire le loro possibilità e scoprire i benefici che avrebbero dovuto incassare da lungo tempo (non proprio un effetto del comparire all’improvviso dal nulla, ma conosco persone nel New Jersey che hanno cercato di iscriversi alle ‘borse sanitarie’ ed hanno scoperto che erano idonei da tempo a ricevere l’assistenza di Medicaid).

Dunque un principale effetto del ‘mandato individuale’ [2] è in sostanza quello di rendere Medicaid suscettibile di ‘rinuncia’ (con un costo) anziché di ‘sola adesione’; una gran quantità di persone che avrebbero dovuto ottenere il sussidio non l’avrebbero avuto senza che accadesse qualcosa del genere,  la loro incapacità di ottenere il sussidio è un costo vero, non il risultato di una scelta ben informata.

E naturalmente questo non si ferma a Medicaid: molti di coloro che ottengono sussidi alle ‘borse sanitarie’ non avrebbero fatto qualcosa che si scopre essere un grande vantaggio senza che il ‘mandato’ in sostanza li costringesse a prendere visione dei loro stessi interessi in modo migliore.

Inoltre, se non credete che possa accadere qualcosa del genere, o che possa accadere su vasta scala, allora non potete contemporaneamente credere in quei 318 miliardi di dollari di risparmi.

Dunque, i ridotti esborsi per le famiglie con i redditi più bassi sono un costo effettivo per quelle famiglie? Si. Forse non di cento centesimi per ogni dollaro, ma molto più vicino a quello che non allo zero.

 

 

[1] Non sono sicuro della traduzione di questo strana espressione, ma “woodwork” (“come out from woodwork”) significa anche – oltre ai “legni” in un campo di calcio, ed anche a “soldi cartacei” – venir fuori dal niente (dalla “boscaglia”?). Anche “venir fuori da un esilio”.

[2] Come abbiamo chiarito in altre occasioni, “individual mandate” – che significa ‘mandato, delega individuale’ – significa che il sostanziale obbligo ad avere una assicurazione viene, nella struttura della legge di riforma sanitaria, riservato all’iniziativa delle persone singole. Il problema è che il concetto stesso di “mandate” insiste su un obbligo che non può essere definito tale, perché violerebbe un principio costituzionale di ‘libertà’ di cura. Quindi la legge non avrebbe potuto parlare di ‘obbligo di essere assicurati’ senza rischiare una obiezione distruttiva da parte della Corte Suprema. Per questo è stato definito “mandate”, intendendo che è una parte della legge riservata all’iniziativa delle persone singole. Su questo aspetto dell’obbligo di essere assicurati, la legge fa affidamento all’iniziativa individuale, che pure nella sostanza comporta un obbligo, o almeno un quasi-obbligo. La Corte Suprema non impugnò, in virtù di questo escamotage, la legge di Obama.

 

 

 

 

 

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