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La Warren ha superato la prova di Medicare? Io penso di sì. Di Paul Krugman (dal blog di Krugman, 1 novembre 2019)

 

Nov. 1, 2019

Did Warren Pass the Medicare Test? I Think So

By Paul Krugman

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Last week I worried that Elizabeth Warren had painted herself into a corner by endorsing the Sanders Medicare-for-all plan. It was becoming obvious that she couldn’t stay vague about the details, especially how to pay for it; and some studies, even by center-left think tanks, suggested that any plan along these lines would require large tax hikes on the middle class. So what would she come up with?

Well, the Warren plan is now out. And I’d say that she passed the test. Experts will argue for months whether she’s being too optimistic — whether her cost estimates are too low and her revenue estimates too high, whether we can really do this without middle-class tax hikes. You might say that time will tell, but it probably won’t: Even if Warren becomes president, and Dems take the Senate too, it’s very unlikely that Medicare for all will happen any time soon.

Nonetheless, Warren needed to show that she was working the problem. And she did. She brought in real experts like Donald Berwick, who ran Medicare during the Obama years, and Betsey Stevenson, former chief economist at the Labor Department. And they have produced a serious plan. As I said, experts will argue with the numbers, but this is the real thing — not some left-leaning version of voodoo economics.

How does the Warren plan expand Medicare to cover everyone without raising taxes on the middle class? There are four main components.

First, the Warren team argues that a single-payer system would provide significant savings in overall medical costs — more than other studies are assuming. Some of these would come from bargaining down prices, especially on drugs. Others would come from a reduction in administrative costs.

Are these savings plausible? Well, America does pay incredibly high prices for drugs compared with other countries, and the complexity of our system imposes a huge administrative burden — not just the overhead of insurance companies, but the sheer number of people doctors and hospitals have to employ to deal with multiple insurers. I’ve been puzzled at the reluctance of other studies to credit Medicare for all with big savings on these fronts.

And we should note that even with these assumed cost savings, U.S. health spending per capita would remain far above that of other advanced countries. So there’s a case — not an open-and-shut case, but a reasonable one — for optimism here.

Second — and the cleverest item in the plan — the Warren team would basically require employers who are now offering health insurance to their employees to pay the cost of that insurance to the government instead. Bear in mind that large employers are already required by law (specifically, the Affordable Care Act) to provide insurance. So this would just redirect those funds.

Third, state and local governments currently spend a lot on health care, mainly but not only through their share of Medicaid spending. The Warren plan would require “maintenance of effort,” basically requiring that states continue to spend that money, but on supporting a national plan.

Finally, even with all this there’s a significant budget hole. Warren’s team argues that this can be closed in two ways: some further taxes on corporations and large fortunes, and — an important point — strengthening the I.R.S., which we know fails to collect large amounts of legally owed taxes, principally from people with high incomes, because Republicans have starved the agency of resources.

Am I enthusiastically endorsing this plan? No. I still think that a public-option-type plan, which lets people buy into Medicare, would have a better chance of actually becoming reality — and may well be where a President Warren actually ends up if she gets to the White House. And the plan’s optimism on costs and revenues could be wrong.

But this is a serious plan that reflects hard thinking. In particular, it’s nothing like the snake oil that passes for policy analysis on the right, whether it’s the continual insistence that tax cuts pay for themselves or Paul Ryan budgets that assumed that discretionary spending could be cut to Calvin Coolidge levels.

So what has Warren achieved here? Realistically, her health care plan is more aspirational than her other plans. Enhanced financial regulation and universal child care are things she might well be able to accomplish if she not only wins, but wins big, next year. Medicare for All, not so much. And may I say, it would serve the public well if these topics — plus climate change! — got more attention in future debates, and health care a bit less.

Warren’s task was, instead, to counter criticism that she was being evasive on a big issue. I think she has met that challenge.

 

La Warren ha superato la prova di Medicare? Io penso di sì.

Di Paul Krugman

 

La scorsa settimana mi preoccupavo che la Warren si fosse cacciata in un vicolo cieco appoggiando il progetto Medicare-per-tutti di Sanders. Stava diventando evidente che ella non potev a restare vaga sui dettagli, in particolare su come finanziarlo; e alcuni studi, persino di gruppi di ricerca di centro sinistra, indicavano che qualsiasi piano del genere avrebbe richiesto ampi aumenti delle tasse sulla classe media. Dunque, che cosa si sarebbe inventata?

Ebbene, il piano della Warren ora è pubblico. E io direi che ella ha superato la prova. Gli esperti discuteranno per mesi se ella sia stata troppo ottimista – se le stime dei costi siano troppo basse e le stime sulle entrate troppo alte, se si possa realmente fare questo senza aumenti delle tasse sulla classe media. Potreste dire che probabilmente lo dirà il tempo, ma è probabile che non avvenga: anche se la Warren diventa Presidente, e anche se i democratici conquistano il Senato, è molto improbabile che avremo Medicare-per-tutti in breve tempo.

Ciononostante, la Warren aveva bisogno di dimostrare che stava lavorando sul problema. E lo ha fatto. Si è avvalsa di veri esperti come Donald Berwick, che amministrò Medicare durante gli anni di Obama, e Betsey Stevenson, il passato capo economista al Dipartimento del lavoro. Ed essi hanno elaborato un progetto serio. Come ho detto, gli esperti discuteranno dei dati, ma questo è un piano vero – non una versione di sinistra dell’economia vudù.

Come il piano della Warren amplia Medicare sino a coprire tutti, senza alzare le tasse sulla classe media? Ci sono quattro aspetti.

Il primo: il gruppo di esperti della Warren sostiene che un sistema di pagamenti centralizzato fornirebbe significativi risparmi nei costi sanitari complessivi – più di quanto sostenuto da altri studi. Alcuni di questi verrebbero dal contrattare ribassi nei prezzi, particolarmente sui farmaci. Altri verrebbero da una riduzione dei costi amministrativi.

Questi risparmi sono plausibili? Ebbene, l’America paga effettivamente prezzi incredibilmente elevati, e la complessità del nostro sistema impone un enorme gravame amministrativo – non solo le spese generali delle società assicurative, ma il semplice numero delle persone, dei medici e degli ospedali che si devono occupare per misurarsi con molteplici assicuratori. Mi sono interrogato sulla riluttanza di altri studi ad accreditare Medicare-per-tutti di grandi risparmi su questi fronti.

E dovremmo notare che persino con questi risparmi dei costi ipotizzati, la spesa sanitaria pro capite statunitense resterebbe assai superiore a quella degli altri paesi avanzati. Dunque, qua c’è un argomento per essere ottimisti – non una faccenda semplicissima, ma affrontabile.

Il secondo aspetto – e il punto più intelligente del piano – il gruppo della Warren fondamentalmente richiederebbe ai datori di lavoro che adesso stanno offrendo l’assistenza sanitaria ai loro occupati, di pagare, al posto di ciò, il costo di quella assicurazione al Governo. Si tenga a mente che i grandi datori di lavoro sono già tenuti per legge (in particolare, la Legge sulla Assistenza Sostenibile) a fornire l’assicurazione. Dunque, questo semplicemente reindirizzerebbe quei finanziamenti.

Terzo aspetto, i Governi degli Stati e delle comunità locali attualmente spendono molto per l’assistenza sanitaria, principalmente ma non soltanto per le loro quote di spesa su Medicaid. Il piano della Warren comporterebbe “il mantenimento dello sforzo”, fondamentalmente con la richiesta che gli Stati continuino a spendere quel denaro, ma a sostegno di un piano nazionale.

Infine, anche con tutto questo ci sarebbe un significativo buco nel bilancio. Il gruppo della Warren sostiene che esso potrebbe esser chiuso in due modi: alcune tasse ulteriori sulle società e sui grandi patrimoni, e – un aspetto importante – rafforzando l’Agenzia delle Entrate, che sappiamo non riesce a raccogliere ampie quantità di tasse legalmente dovute, principalmente da parte di persone con redditi elevati, perché i repubblicani hanno ridotto al lumicino l’Agenzia delle risorse.

Il mio è un appoggio entusiastico a questo piano? No. Io penso ancora che un progetto del genere di una opzione pubblica, che consenta alla gente di aderire a Medicare, avrebbe una migliore possibilità di avverarsi – e potrebbe ben essere la soluzione alla quale una Presidente Warren in realtà finirebbe con l’aderire se conquistasse la Casa Bianca. E se l’ottimismo sui costi e sulle entrate si rivelasse sbagliato.

Ma questo è un piano serio, che riflette un pensiero profondo. In particolare, non è niente di simile alle pozioni miracolose contrabbandate a destra per analisi politiche, che si tratti della continua insistenza che i tagli delle tasse si ripagano da soli o dei bilanci di Paul Ryan che ipotizzavano che le spese discrezionali potevano essere tagliate ai livelli di Calvin Coolidge [1].

Dunque, cosa ha ottenuto la Warren in questo caso? Realisticamente, il suo piano di assistenza sanitaria è soprattutto una aspirazione, rispetto ad altri suoi piani. Una regolamentazione potenziata del sistema finanziario e l’assistenza universale ai bambini sono cose che ella ben potrebbe essere capace di realizzare il prossimo anno, se non solo vince, ma se vince alla grande. Medicare-per-tutti, non altrettanto. E forse posso aggiungere: sarebbe assai utile all’opinione pubblica che queste ultime tematiche – in aggiunta al cambiamento climatico! – ottenessero maggiore attenzione nei futuri dibattiti, e l’assistenza snaitaria un po’ meno.

L’obbiettivo della Warren era, piuttosto, contrastare le critiche secondo le quali sarebbe stata evasiva su un grande tema. Io penso che abbia soddisfatto quella sfida.

 

 

 

 

 

 

 

[1] Presidente repubblicano degli Stati Uniti nel 1923, dopo essere stato eletto come VicePresidente di Harding e dopo la morte di quest’ultimo. Venne poi rieletto alle elezioni del 1924, con il 54% dei voti. La lotta contro gli sprechi fu un tratto distintivo della sua Presidenza: il debito pubblico calò di tre miliardi di dollari in due anni e per due volte pose il veto al progetto di legge per la assistenza alla agricoltura.

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