Il sistema sanitario americano in tre saggi di Paul Krugman. Storia, ragioni e prospettive di un conflitto cruciale. (dal blog di Krugman, 19 aprile, 3 maggio e 24 maggio 2026)

Apr 19, 2026

Curing U.S. Health Care, Part I

America doesn’t have to be like this

In 2008, much to their own surprise, leading Democrats unified around a program of major health care reform. Policy wonks had spent years developing the concepts behind what eventually became Obamacare; big Democratic victories in the 2006 midterms and the prospect of controlling both Congress and the presidency made it possible to imagine turning those ideas into reality. During the Democratic primary, Hillary Clinton and Barack Obama advocated similar plans, based on those ideas, for expanding insurance coverage.

And it happened! The Affordable Care Act was enacted in 2010. When it was fully implemented in 2014, millions of Americans got health insurance:

Impressive as the raw numbers are, they don’t tell the whole story. Before the ACA, even upper-middle-class Americans often found it impossible to get health insurance if they had pre-existing medical conditions. Many Americans were trapped in jobs they wanted to leave but couldn’t for fear of losing their employment-based coverage. Meanwhile, dire predictions from the usual suspects about runaway costs proved wrong. In fact, overall U.S. medical spending has grown much more slowly since the ACA was enacted than before.

But the U.S., alone among advanced nations, still falls far short of providing universal health care. As you can see from the chart above, 8 percent of the population was still uninsured in 2024, a number that is set to rise over the next two years as a result of Republican policies. True, many of the uninsured in 2024 were undocumented immigrants, who we don’t try to cover. But there are still a lot of uninsured. Moreover, a significant number of Americans who have health insurance are in fact underinsured. As a result, they are at risk of incurring devastating healthcare costs and are sometimes forced to forgo needed care. This number is set to rise sharply in the next two years as a result of Republican policies adopted under Donald Trump.

And not only is the U.S. unique among advanced countries in its under-provision of health care coverage, it also incurs by far the world’s highest healthcare costs per capita.

So now may well be a good time to get behind a new push for major health reform — an effort, if you like, to finish the job begun under Obama.

Today’s primer is devoted to the economics of health reform. During his failed effort to repeal the Affordable Care Act, Donald Trump famously complained, “Nobody knew healthcare could be so complicated.” Actually, we did know — and it’s not that complicated. Health economists understand the principles very well. And because health policy varies greatly among advanced nations, we know a lot about what works and what doesn’t.

This will be the first in a series about health reform. Beyond the paywall I’ll address the following:

Why markets can’t be trusted to deliver healthcare
Routes to universal healthcare
What works?

In a follow-up post I’ll discuss the pros and cons of different approaches, and possible paths forward for the United States.

Why markets can’t be trusted to deliver healthcare

No modern nation leaves the delivery of healthcare up to free markets. Granted, the U.S. healthcare system is more privatized than that of any other high-income nation. Yet even in America, government accounts for 48 percent of healthcare spending, while private insurers — who paid only a third of the bills — are both heavily regulated and extensively subsidized.

Why don’t we leave healthcare up to the market? Because while markets can be extremely effective at organizing economic activity, they are effective only under certain conditions. A classic 1963 analysis by Kenneth Arrow, a future Nobel laureate, showed that healthcare meets none of those conditions. Arrow pointed out that, unlike markets for regular goods and services, the delivery of healthcare is beset by problems of risk and “asymmetric” information, in which some players know more than others — which can be a market-killer.

Crucially, in any given year most health outlays are spent on a relatively small number of people — people who have serious conditions that require expensive treatment. No one knows in advance whether they will be one of those high-cost people. And only the very wealthy can afford to pay for expensive healthcare out of pocket.

As a result, modern medicine is available to the vast majority of Americans only thanks to health insurance. But private health insurance — that is, health insurance provided by for-profit insurance companies — is riddled with problems.

First, private insurers face the constant risk that those who choose to buy insurance are more likely to need expensive care than those who forgo buying insurance. To offset that risk, private insurers must do one of two things. They can charge very high premiums. But this drives away healthier people and makes the pool of those who want to buy insurance even worse — the so-called “death spiral.” Alternatively, private insurers can deny coverage to anyone with pre-existing conditions – in other words, deny coverage to those who need healthcare the most.

Furthermore, private insurers have every incentive to avoid paying for care whenever they can, notably by rejecting payment for treatment they claim is unnecessary. One could say, like Tessio in The Godfather, that this is “only business” — after all, a private company serves the interests of its shareholders. But the cold logic of profit maximization strikes harder when it involves matters of life or death. Thus Luigi Mangione, who is accused of killing the CEO of United Healthcare because of his grievances over denied claims, has become something of a folk hero.

Finally, we are a country in which it is widely believed that the types of people that private insurers don’t want to cover — the elderly, people with pre-existing conditions, and the like — should have access to healthcare. After all, they didn’t choose to get sick or grow old. Many people, even if they have relatively conservative views about economic policy, feel that basic healthcare should be available to all a nation’s citizens. Here’s what polling from Pew shows:

Is it the federal government’s responsibility to make sure all Americans have health care coverage (%)?

Source

Note that even 41 percent of Republicans say yes.

There is, then, powerful logic — economic, emotional, and political — that militates against leaving healthcare up to the vagaries of the marketplace. And consistent with that view, the U.S. federal government plays a huge role in paying for healthcare through Medicare (healthcare coverage for those 65 and over) and Medicaid (healthcare coverage for low-income Americans). It also shapes how the private healthcare insurance market operates.

But unlike other advanced countries, we do not have universal guaranteed healthcare. Too many Americans are still uninsured or under-insured, and the numbers are growing. Why?

In the never-ending debates over healthcare policy in the United States, Republicans continue to argue that universal coverage is unworkable or unaffordable. Which is flatly contradicted by the facts: all other advanced countries provide it. Furthermore, there are three well-established ways to achieve universal coverage.

Routes to delivering universal healthcare

When setting up a healthcare system, a country faces two big choices.

First, who pays? Most healthcare must be paid for by insurance. Will the insurance be provided by a government insurance program like Medicare that is funded through taxation or by private insurers that charge premiums?

Second, who delivers the care? Will it be a system of public provision, in which the government runs the hospitals and clinics, with doctors and nurses as public employees? Or will it be a system of private provision, in which private hospitals and clinics deliver the care?

I have categorized these choices with a matrix that contains some international examples of each system. An asterisk indicates that the system isn’t a pure example; in practice national healthcare systems are often hybrids, with a mix of public and private roles:

Source: Commonwealth Fund

The lower left box is empty because there are no real world examples of countries in which private insurers fund government-run hospitals. There are, however, many examples of the three viable systems (see the Commonwealth Fund’s survey for a wider sample). Notably, within the United States there are examples of all three of the viable systems. Let’s look at each one of these in slightly more detail.

Public funding, public providers: There is a long tradition in the United States of decrying “socialized medicine.” But in reality there are numerous examples of the government directly providing of a service to its citizens. Consider primary and secondary education: 90 percent of U.S. children attend free public schools, and most of the rest go to religious schools. Why is healthcare that different? If people want to have healthcare, why not just give them healthcare?

The most famous example of a system in which the government both pays for and delivers healthcare is Britain’s National Health Service, which directly operates most hospitals and many clinics. Sweden and New Zealand have broadly similar systems. The U.S. Veterans Administration is yet another example: it operates its own hospitals and clinics while serving more than 9 million people — comparable to the population of Sweden and larger than that of New Zealand.

Public funding, private providers: A system of public funding of healthcare is often called a “single payer” system by policymakers. And that “single payer” is the government, which pays for healthcare from tax revenues.

People sometimes confuse “single-payer” systems with government-run healthcare systems like the British NHS. Under single payer, however, the government pays the bills but doesn’t operate the hospitals or directly pay the doctors and nurses. Care is provided by private hospitals and clinics, which are sometimes nonprofit, sometimes for-profit.

Most Americans are familiar with single-payer healthcare, whether they realize this or not. (According to surveys, many Medicare recipients don’t believe that they receive any government benefits.) The U.S. actually has two single-payer systems. Medicare covers most medical expenses for every citizen 65 or older. Medicaid is a “means-tested” program that in most states covers Americans whose incomes are less than 133 percent of the poverty line.

These are large programs. Combined, they cover 128 million Americans, more than a third of the population, while paying a significantly larger share of total U.S. health expenses (43 percent) than private insurers (33 percent). However, not everyone is eligible, and the majority of Americans with insurance are covered by private insurers.

Other countries have universal single-payer systems (with, as always, complicating details.) Canada and Australia both have single-payer systems (named Medicare in both countries). Taiwan is an interesting case to contrast with the United States. Its system was created in 2005, when U.S. progressives were formulating Obamacare. America created a complex system that basically added onto its existing government and private market institutions. But Taiwan, which was effectively able to start from scratch, followed the advice of healthcare experts and implemented a straightforward single-payer system.

Private funding, private providers: Private health insurance works badly without government intervention. It is, however, possible to achieve universal coverage via private insurers with a combination of regulation and subsidies.

The classic approach involves a “three-legged stool” of government policies:

Insurers are required to accept all applicants, and prohibited from charging higher premiums to individuals based on their medical history
Individual purchase of health insurance is mandatory
The government provides subsidizes the premiums of lower-income households

The first requirement prevents private insurers from discriminating against the elderly and those with pre-existing conditions. The second requirement prevents healthier individuals from refusing to buy insurance and thereby causing a “death spiral”. And the third requirement makes healthcare coverage affordable for all.

The Netherlands introduced a system along these lines in 2006, replacing its previous patchwork of public and private insurance. Germany and Switzerland have conceptually similar systems. And the three-legged stool was at the core of the ideas behind Obamacare, although one leg — mandatory purchase of insurance — was sawed off in 2019, during Trump I.

What works?

Healthcare policy is an area in which advocates of reform don’t need to speculate about the feasibility of their plans, because all major routes to universal coverage have already been tried in multiple countries. So of the three alternative routes to universal coverage — “socialized medicine,” single-payer, and regulated/subsidized private insurance — which works? That is, which can deliver health care for all at acceptable cost?

All of them.

Britain’s NHS, long the exemplar of direct government provision of healthcare, is currently in a crisis brought on by bad management and years of underinvestment. But it performed very well for many years. And our own Veterans Administration, a once-despised agency that experienced a rebirth after it was reformed in the 1990s, continues to deliver a high standard of care.

The Commonwealth Fund ranks Australia’s single-payer system highest among the ten nations it studied. Canada is less highly rated, but Canadians are nonetheless much more satisfied with their system than we are with our far more expensive healthcare.

Yet relying on private insurance can also be successful. The Dutch system rivals Australia’s success on the Commonwealth Fund’s metrics.

Furthermore, all three approaches deliver universal coverage while costing much less per person than the U.S. system.

So we know that we can do much better. Not only is the path to a better healthcare system well trodden, three different paths are well trodden,

But can we go down one of those paths? The next post in this series will look at what makes universal health coverage work, and the possibilities for U.S. reform.

Risanare il sistema sanitario statunitense, Parte I

Questo non è l’unico sistema possibile per l’America.

Paul Krugman [1]

Nel 2008, con loro grande sorpresa, i principali esponenti democratici si unirono attorno a un programma di profonda riforma sanitaria. Gli esperti di politica avevano trascorso anni a sviluppare i concetti alla base di quello che sarebbe poi diventato l‘Obamacare; le grandi vittorie democratiche nelle elezioni di metà mandato del 2006 e la prospettiva di controllare sia il Congresso che la presidenza resero possibile immaginare di trasformare quelle idee in realtà. Durante le primarie democratiche, Hillary Clinton e Barack Obama proposero piani simili, basati su quelle idee, per ampliare la copertura assicurativa.

E così è stato! L’Affordable Care Act è stato promulgato nel 2010. Quando è stato pienamente attuato nel 2014, milioni di americani hanno ottenuto un’assicurazione sanitaria:

[2]

Per quanto impressionanti siano i numeri, non raccontano tutta la storia. Prima dell’ACA, persino gli americani della classe medio-alta spesso non riuscivano ad ottenere un’assicurazione sanitaria se soffrivano di patologie preesistenti. Molti americani erano intrappolati in lavori che volevano lasciare, ma non potevano per paura di perdere la copertura assicurativa legata al datore di lavoro. Nel frattempo, le fosche previsioni dei soliti noti sull’aumento incontrollato dei costi si sono rivelate errate. Anzi, la spesa sanitaria complessiva negli Stati Uniti è cresciuta molto più lentamente da quando l’ACA è entrata in vigore rispetto a prima.

Ma gli Stati Uniti, unici tra le nazioni avanzate, sono ancora ben lontani dal garantire un’assistenza sanitaria universale. Come si può vedere dal grafico sopra, l’8% della popolazione era ancora senza assicurazione sanitaria nel 2024, una percentuale destinata ad aumentare nei prossimi due anni a causa delle politiche repubblicane. È vero che molti di coloro che non erano assicurati nel 2024 erano immigrati senza documenti, che non cerchiamo di includere nel nostro sistema sanitario. Ma il numero di persone senza assicurazione rimane comunque elevato. Inoltre, un numero significativo di americani che hanno un’assicurazione sanitaria è in realtà sottoassicurato . Di conseguenza, rischiano di incorrere in costi sanitari devastanti e talvolta sono costretti a rinunciare alle cure di cui hanno bisogno. Questa percentuale è destinata ad aumentare drasticamente nei prossimi due anni a causa delle politiche repubblicane adottate sotto la presidenza di Donald Trump.

Gli Stati Uniti non solo si distinguono tra i paesi avanzati per la scarsa copertura sanitaria offerta, ma registrano anche, di gran lunga, i costi sanitari pro capite più elevati al mondo.

Quindi, questo potrebbe essere il momento giusto per sostenere una nuova spinta verso un’importante riforma sanitaria: uno sforzo, se vogliamo, per portare a termine il lavoro iniziato sotto l’amministrazione Obama.

La lezione introduttiva di oggi è dedicata agli aspetti economici della riforma sanitaria. Durante il suo fallimentare tentativo di abrogare l’Affordable Care Act, Donald Trump si lamentò dicendo , in una frase diventata celebre: “Nessuno sapeva che l’assistenza sanitaria potesse essere così complicata”. In realtà, lo sapevamo, e non è poi così complicata. Gli economisti sanitari ne conoscono molto bene i principi. E poiché le politiche sanitarie variano notevolmente tra le nazioni più avanzate, sappiamo molto su ciò che funziona e ciò che non funziona.

Questo sarà il primo di una serie di articoli sulla riforma sanitaria. Oltre al limite per i non sottoscrittori, tratterò i seguenti argomenti:

Perché non ci si può fidare dei mercati per la fornitura di assistenza sanitaria
Percorsi verso l’assistenza sanitaria universale
Cosa funziona?

In un post successivo discuterò i pro e i contro dei diversi approcci e le possibili strade da percorrere per gli Stati Uniti.

Perché non ci si può fidare dei mercati per la fornitura di assistenza sanitaria

Nessuna nazione moderna affida l’erogazione dell’assistenza sanitaria al libero mercato. Certo, il sistema sanitario statunitense è più privatizzato di quello di qualsiasi altro paese ad alto reddito. Eppure, anche in America, il governo si fa carico del 48% della spesa sanitaria, mentre le compagnie assicurative private – che pagano solo un terzo delle spese – sono soggette a una rigida regolamentazione e ricevono ingenti sussidi.

Perché non lasciamo che sia il mercato a decidere in materia di assistenza sanitaria? Perché, sebbene i mercati possano essere estremamente efficaci nell’organizzare l’attività economica, lo sono solo a determinate condizioni. Una classica analisi del 1963 di Kenneth Arrow, futuro premio Nobel, dimostrò che l’assistenza sanitaria non soddisfa nessuna di queste condizioni. Arrow sottolineò che, a differenza dei mercati di beni e servizi ordinari, l’erogazione dell’assistenza sanitaria è afflitta da problemi di rischio e di informazione “asimmetrica”, in cui alcuni attori sanno più di altri, il che può essere fatale per il mercato.

Fondamentalmente, ogni anno la maggior parte della spesa sanitaria è destinata a un numero relativamente ristretto di persone: persone affette da gravi patologie che richiedono cure costose. Nessuno sa in anticipo se rientrerà in questa categoria. E solo i più ricchi possono permettersi di pagare di tasca propria le costose cure sanitarie.

Di conseguenza, la medicina moderna è accessibile alla stragrande maggioranza degli americani solo grazie all’assicurazione sanitaria. Ma l’assicurazione sanitaria privata, ovvero quella fornita da compagnie assicurative a scopo di lucro, è piena di problemi.

Innanzitutto, le compagnie assicurative private corrono il rischio costante che coloro che scelgono di stipulare un’assicurazione abbiano maggiori probabilità di necessitare di cure costose rispetto a chi non lo fa. Per compensare tale rischio, le compagnie assicurative private possono adottare una di queste due strategie. Possono applicare premi molto elevati, ma ciò allontana le persone più sane e peggiora ulteriormente la situazione di chi desidera stipulare un’assicurazione, innescando la cosiddetta “spirale letale“. In alternativa, possono negare la copertura a chiunque abbia patologie preesistenti, ovvero negare la copertura a coloro che ne hanno più bisogno.

Inoltre, le compagnie assicurative private hanno tutto l’interesse a evitare di pagare le cure ogni volta che possono, in particolare rifiutando il pagamento per trattamenti che ritengono non necessari. Si potrebbe dire, come Tessio ne Il Padrino , che si tratta “solo di affari” – dopotutto, un’azienda privata serve gli interessi dei suoi azionisti. Ma la fredda logica della massimizzazione del profitto colpisce più duramente quando si tratta di questioni di vita o di morte. Così Luigi Mangione, accusato di aver ucciso l’amministratore delegato di United Healthcare a causa di rimostranze per richieste di rimborso negate, è diventato una sorta di eroe popolare.

Infine, siamo un Paese in cui è opinione diffusa che le categorie di persone che le compagnie assicurative private non vogliono coprire – gli anziani, le persone con patologie preesistenti e simili – dovrebbero avere accesso all’assistenza sanitaria. Dopotutto, non hanno scelto di ammalarsi o invecchiare. Molte persone, anche se hanno opinioni relativamente conservatrici in materia di politica economica, ritengono che l’assistenza sanitaria di base debba essere disponibile per tutti i cittadini di una nazione. Ecco cosa emerge da un sondaggio del Pew Research Center:

È responsabilità del governo federale garantire che tutti gli americani abbiano una copertura sanitaria (%)?

Fonte [3]

Si noti che anche il 41% dei repubblicani risponde affermativamente.

Esiste dunque una logica ineccepibile – economica, emotiva e politica – che si oppone all’idea di lasciare l’assistenza sanitaria in balia delle dinamiche del mercato. E, in linea con questa visione, il governo federale statunitense svolge un ruolo fondamentale nel finanziamento dell’assistenza sanitaria attraverso Medicare (copertura sanitaria per gli over 65) e Medicaid (copertura sanitaria per i cittadini americani a basso reddito). Inoltre, influenza il funzionamento del mercato privato delle assicurazioni sanitarie.

Ma a differenza di altri paesi avanzati, non abbiamo un sistema sanitario universale garantito. Troppi americani sono ancora senza assicurazione sanitaria o con una copertura insufficiente, e il numero è in aumento. Perché?

Negli interminabili dibattiti sulla politica sanitaria negli Stati Uniti, i repubblicani continuano a sostenere che la copertura sanitaria universale sia irrealizzabile o insostenibile. Un’affermazione categoricamente smentita dai fatti: tutti gli altri Paesi avanzati la prevedono. Inoltre, esistono tre metodi consolidati per raggiungere la copertura sanitaria universale.

Percorsi per la realizzazione di un’assistenza sanitaria universale

Quando si tratta di istituire un sistema sanitario, un Paese si trova di fronte a due grandi scelte.

Innanzitutto, chi paga? La maggior parte delle prestazioni sanitarie deve essere coperta da un’assicurazione. L’assicurazione sarà fornita da un programma sanitario pubblico come Medicare, finanziato tramite tassazione, o da assicuratori privati che applicano premi?

In secondo luogo, chi fornirà l’assistenza? Sarà un sistema pubblico, in cui il governo gestirà ospedali e cliniche, con medici e infermieri come dipendenti pubblici? Oppure sarà un sistema privato, in cui ospedali e cliniche private forniranno l’assistenza?

Ho categorizzato queste opzioni utilizzando una matrice che contiene alcuni esempi internazionali per ciascun sistema. Un asterisco indica che il sistema non è un esempio puro; in pratica, i sistemi sanitari nazionali sono spesso ibridi, con una combinazione di ruoli pubblici e privati:

Fonte: Commonwealth Fund

La casella in basso a sinistra è vuota [4] perché non esistono esempi concreti di paesi in cui le assicurazioni private finanziano ospedali gestiti dal governo. Esistono, tuttavia, molti esempi dei tre sistemi praticabili (si veda l’indagine del Commonwealth Fund per un campione più ampio). In particolare, negli Stati Uniti si trovano esempi di tutti e tre i sistemi praticabili. Analizziamoli uno per uno in modo più dettagliato.

Finanziamenti pubblici, fornitori pubblici : negli Stati Uniti esiste una lunga tradizione di critica alla “medicina socializzata”. Ma in realtà ci sono numerosi esempi di come il governo fornisca direttamente un servizio ai propri cittadini. Si pensi all’istruzione primaria e secondaria: il 90% dei bambini statunitensi frequenta scuole pubbliche gratuite, e la maggior parte dei restanti frequenta scuole religiose. Perché l’assistenza sanitaria dovrebbe essere così diversa? Se le persone desiderano avere accesso all’assistenza sanitaria, perché non fornirgliela direttamente?

L’esempio più famoso di un sistema in cui il governo finanzia e fornisce assistenza sanitaria è il Servizio Sanitario Nazionale britannico (NHS), che gestisce direttamente la maggior parte degli ospedali e numerose cliniche. Svezia e Nuova Zelanda hanno sistemi sostanzialmente simili. Un altro esempio è rappresentato dall’Amministrazione dei Veterani degli Stati Uniti, che gestisce direttamente ospedali e cliniche e assiste oltre 9 milioni di persone, una popolazione paragonabile a quella della Svezia e superiore a quella della Nuova Zelanda.

Finanziamento pubblico, fornitori privati : un sistema di finanziamento pubblico dell’assistenza sanitaria viene spesso definito dai responsabili politici come un sistema a “pagatore unico”. E questo “pagatore unico” è il governo, che finanzia l’assistenza sanitaria con le entrate fiscali.

A volte si confonde il sistema sanitario “a pagamento unico” con i sistemi sanitari gestiti dal governo, come il Servizio Sanitario Nazionale britannico (NHS). In un sistema a pagamento unico, tuttavia, il governo paga le spese ma non gestisce gli ospedali né paga direttamente medici e infermieri. L’assistenza è fornita da ospedali e cliniche private, a volte senza scopo di lucro, a volte a scopo di lucro.

La maggior parte degli americani ha familiarità con il sistema sanitario a pagamento unico, che ne siano consapevoli o meno. ( Secondo alcuni sondaggi , molti beneficiari di Medicare non credono di ricevere alcun sussidio governativo). In realtà, negli Stati Uniti esistono due sistemi sanitari a pagamento unico. Medicare copre la maggior parte delle spese mediche per ogni cittadino di età pari o superiore a 65 anni. Medicaid è un programma “basato sul reddito” che nella maggior parte degli stati copre gli americani il cui reddito è inferiore al 133% della soglia di povertà.

Si tratta di programmi di vasta portata. Complessivamente, coprono 128 milioni di americani, oltre un terzo della popolazione, e si fanno carico di una quota significativamente maggiore della spesa sanitaria totale negli Stati Uniti (43%) rispetto alle assicurazioni private (33%). Tuttavia, non tutti ne hanno diritto e la maggior parte degli americani assicurati è coperta da assicurazioni private.

Altri paesi hanno sistemi sanitari universali a pagamento unico (con, come sempre, dettagli che ne complicano la gestione). Sia il Canada che l’Australia hanno sistemi a pagamento unico (chiamati Medicare in entrambi i paesi). Taiwan rappresenta un caso interessante da confrontare con gli Stati Uniti. Il suo sistema è stato creato nel 2005, quando i progressisti statunitensi stavano elaborando l’Obamacare. L’America ha creato un sistema complesso che sostanzialmente si è aggiunto alle istituzioni governative e private già esistenti. Taiwan, invece, che ha potuto partire praticamente da zero, ha seguito il consiglio degli esperti del settore sanitario e ha implementato un semplice sistema a pagamento unico.

Finanziamenti privati, fornitori privati : l’assicurazione sanitaria privata funziona male senza l’intervento del governo. È tuttavia possibile raggiungere una copertura universale tramite assicuratori privati, combinando regolamentazione e sussidi.

L’approccio classico prevede un modello di politiche governative basato su tre pilastri :

Le compagnie assicurative sono tenute ad accettare tutte le richieste e non possono applicare premi più elevati ai singoli individui in base alla loro storia clinica.
L’acquisto individuale di un’assicurazione sanitaria è obbligatorio

. Il governo fornisce sussidi per i premi assicurativi delle famiglie a basso reddito

Il primo requisito impedisce alle compagnie assicurative private di discriminare gli anziani e le persone con patologie preesistenti. Il secondo requisito impedisce alle persone più sane di rifiutarsi di stipulare un’assicurazione, innescando così una “spirale mortale”. Infine, il terzo requisito rende l’assistenza sanitaria accessibile a tutti.

I Paesi Bassi hanno introdotto un sistema simile nel 2006, sostituendo il precedente insieme eterogeneo di assicurazioni pubbliche e private. Germania e Svizzera hanno sistemi concettualmente analoghi. E il modello a tre gambe era al centro delle idee alla base dell’Obamacare, sebbene una delle gambe – l’obbligo di acquisto dell’assicurazione – sia stata eliminata nel 2019, durante l’amministrazione Trump.

Cosa funziona?

La politica sanitaria è un ambito in cui i sostenitori della riforma non hanno bisogno di speculare sulla fattibilità dei loro piani, perché tutte le principali vie per la copertura universale sono già state sperimentate in diversi paesi. Quindi, delle tre alternative per raggiungere la copertura universale – la “medicina socializzata”, il sistema a pagamento unico e l’assicurazione privata regolamentata/sovvenzionata – quale funziona? Ovvero, quale può garantire l’assistenza sanitaria per tutti a un costo accettabile?

Tutti quanti.

Il Servizio Sanitario Nazionale britannico (NHS), a lungo considerato un modello di assistenza sanitaria erogata direttamente dal governo, si trova attualmente in una fase di crisi causata da una cattiva gestione e da anni di sottofinanziamenti. Eppure, per molti anni ha funzionato egregiamente. Anche la nostra Veterans Administration, un’agenzia un tempo disprezzata che ha conosciuto una rinascita dopo la riforma degli anni ’90, continua a fornire un’assistenza di alto livello.

Il Commonwealth Fund classifica il sistema sanitario australiano a pagamento unico al primo posto tra le dieci nazioni prese in esame. Il Canada ha una valutazione inferiore, ma i canadesi sono comunque molto più soddisfatti del loro sistema rispetto a quello, decisamente più costoso, del nostro.

Tuttavia, affidarsi all’assicurazione privata può anche rivelarsi una scelta vincente. Il sistema olandese, in base ai parametri del Commonwealth Fund, è paragonabile a quello australiano in termini di successo.

Inoltre, tutti e tre gli approcci garantiscono una copertura universale a un costo pro capite nettamente inferiore rispetto al sistema statunitense.

Sappiamo quindi che possiamo fare molto meglio. Non solo il percorso verso un sistema sanitario migliore è ben battuto, ma tre percorsi diversi sono ben battuti,

Ma possiamo davvero intraprendere una di queste strade? Il prossimo articolo di questa serie analizzerà i fattori che rendono efficace la copertura sanitaria universale e le possibilità di riforma negli Stati Uniti.

[1] In questo primo saggio, Krugman in pratica espone i termini generali della questione sanitaria in vari paesi del mondo. Gli approfondimenti compaiono nei due saggi successivi.

[2] Il titolo del diagramma “Gli effetti della Legge sulla Assistenza Sostenibile”. Una parziale riforma concreta, che ha dimezzato il numero dei non-assicurati, da circa il 16% della popolazione a circa l’8%.

[3] Ricordato che quando appare il termine “Fonte” si può cliccare e scoprire da dove viene il diagramma, la tabella mostra come gli americani si suddividono tra coloro che considerano l’assistenza sanitaria un dovere pubblico (linea marrone scura) e coloro che invece ritengono che il Governo non debba esserne responsabile (marrone chiara).

La tabella mostra una maggioranza in crescita a favore della responsabilità del Governo, ma anche un contrasto nettissimo tra le risposte dei repubblicani e quelle dei democratici. In particolare, la netta maggiore preponderanza di coloro che sono per la responsabilità del Governo tra i democratici, decide della prevalenza di quella tesi nella popolazione totale.

[4] Il termine “NA” sta per la parola inglese “Not Available” (“Non disponibile”); quindi la parte in basso a sinistra della tabella è vuota, perché non esistono casi di gestione pubblica della sanità con finanziamenti privati.

May 03, 2026

Curing U.S. Health Care, Part II

How we got to Obamacare

Paul Krugman

The ACA, which went into full effect in 2014, created a system of subsidies and regulations designed to make health insurance available to many Americans who had previously been left out. It worked: In 2010 there were 47 million uninsured people in America, but by 2016 this number had dropped to 27 million. This still fell short of the universal health insurance that every other advanced nation has, but it was real progress.

In 2017, during his first term, Donald Trump tried to destroy the ACA, replacing it with the American Health Care Act — legislation that would have eliminated most of the provisions that expanded health insurance under Obama.

At the time the Congressional Budget Office projected that the G.O.P.’s replacement bill would nearly double the number of Americans without health insurance, increasing the total uninsured population by 23 million and undoing all of the progress achieved under the ACA.

However, the attack on Obamacare failed by one vote in the Senate, and the ensuing public backlash against the G.O.P. delivered a large victory in the 2018 midterms to the Democrats. After these developments many observers assumed that the ACA had become a more or less permanent feature of American life.

Such assessments, however, failed to take into account the deep hostility of the U.S. right toward policies that expand access to healthcare. As we’ll see, this hostility goes back generations. And the second Trump administration has taken actions that the CBO projects will add 16 million people to the rolls of the uninsured by 2034.

How did we get here? And now what? Today’s primer will analyze the political economy of U.S. healthcare since the 1940s and the combination of danger and opportunity created by the current crisis.

Below I will discuss the following:

US health care on the eve of Trump II
80 years of US health politics
The Obamacare story
The new assault on healthcare

U.S. health care on the eve of Trump II

In my previous primer I explained that access to modern healthcare depends crucially on having health insurance. I also explained that there are three ways nations can guarantee more or less universal health insurance: insurance that covers major healthcare costs for every citizen.

The government can provide care directly, as it does most famously in the UK.
It can act as the universal insurer, as it does in Canada.
It can use regulations and subsidies to corral private insurers into covering everyone, as it does in the Netherlands.

All of these methods can work and do work in some nations.

By contrast, the U.S. healthcare system is a patchwork of different programs that falls short of universal coverage yet achieves a relatively high level of coverage using versions of all three approaches. In the U.S. the private sector plays a larger role in healthcare than in any other advanced country. However, we are far from having a free-market healthcare system.

To illustrate the patchwork nature of the U.S. healthcare system, here is a breakdown of how the U.S. population was covered in 2024:

A majority of Americans are covered by private insurers through employer-provided insurance and, to a limited extent, through individual plans that people have purchased themselves. However, more than a third of the U.S. population is covered through government programs: Medicare and Medicaid, which are government insurance programs, or military programs including the VA system of hospitals and clinics.

Furthermore, the US system looks less private and more public if we look at the dollars spent rather than enrollment. Seniors, whose healthcare costs are much higher than those of younger Americans, are covered by Medicare. As a result, the government pays a substantially higher percentage of total healthcare costs than private insurers pay:

Source

Moreover, private health insurance is regulated and subsidized by the federal government to a greater extent than is generally realized. Notably, the tax code provides an effective subsidy for employment-based insurance: health insurancebenefits provided by your employer aren’t considered taxable income, giving employers an incentive to offer health insurance benefits rather than paying higher salaries and letting employees buy their own insurance. This tax break, however, is only available, roughly speaking, to companies that offer the same plan to all of their workers, regardless of their medical history or rank in the corporate hierarchy. That is, companies that offer healthcare as a non-taxable benefit can’t deny coverage to employees with preexisting conditions or limit the plan to their top executives.

The great majority of individual policies are purchased via the “exchanges” which were set up by the Affordable Care Act. Companies selling individual policies are also prohibited from discriminating on the basis of medical history. And around 80 percent of those covered by individual private insurance receive government subsidies to help pay for their premiums.

So U.S. healthcare is, as I said, a patchwork — but one in which the government plays a crucial role in promoting health insurance coverage, even in the seemingly privatized parts of the system.

About 92 percent of the U.S. population, and a somewhat higher percentage of legal residents, has health insurance, but the gaps in the system and its complexity still leave millions without coverage. And the persistence of widespread uninsurance has large costs, even to those with insurance. For example, U.S. hospitals spend tens of billions a year on uncompensated care, costs that must be passed on to other patients. And lack of health insurance leads many Americans to forego preventive care, which ultimately both raises costs and causes long-term health problems that are a drag on productivity and the economy as a whole.

Why, then, doesn’t the U.S. government eliminate the patchwork and achieve universal healthcare by paying healthcare bills directly, Canada-style, or by implementing a comprehensive system regulating and subsidizing private insurers so that everyone is covered, Netherlands-style?

The answer to those questions lies in the special history of U.S. health policy, which has been strongly shaped by two forms of American exceptionalism: The power of big money and racial antagonism.

80 years of U.S. health politics

Efforts to move the United States to universal health coverage go all the way back to the New Deal: FDR considered including health insurance as part of Social Security, introduced in 1935, but backed off because he considered it too heavy a political lift.

Harry Truman made a serious push for national health insurance in 1947. However, this push ran aground in the face of fierce opposition from the American Medical Association, which denounced his plan as “socialized medicine.” The AMA feared that a national health system would hurt doctors’ incomes. Crucially, southern Democrats, a key part of Truman’s coalition, turned against his proposals because they feared that national health insurance would force the desegregation of southern hospitals.

Over time, private health insurance grew in order to fill the void. However, private insurers avoided covering senior citizens because of their higher costs. Yet when the idea of Medicare – single-payer universal health insurance limited to senior citizens – was floated, fierce opposition persisted. Notably, in 1961 the AMA launched Operation Coffee Cup, in which doctors’ wives were urged to host gatherings of their friends in which they could listen to an LP of Ronald Reagan warning that socialized medicine would destroy American freedom:

Nonetheless, Lyndon Johnson managed to push Medicare through, along with Medicaid — also single-payer health insurance, but only for the poor. Notably, segregationist concerns about national health insurance weren’t wrong. When Medicare was introduced in 1965, administrators made great efforts to ensure that hospitals benefiting from federal funds were desegregated.

The next major push for health reform came in 1993, under Bill Clinton. Unlike earlier efforts, Clinton’s push was as much about cost control as about universal coverage. Health spending grew much faster than GDP between 1960 and 1990, largely because medical innovation greatly expanded the range of conditions that could be treated:

While making more conditions treatable is a good thing in itself, the rising cost of healthcare threatened both to become a growing economic burden and to undermine the private health insurance that covered large numbers of Americans. In an effort to contain these costs, Clinton’s health proposal involved corralling Americans into what were basically HMOs, still a novelty at the time. Unfortunately, the perception that this would limit individual choice left the plan vulnerable to attack from special interests, especially the insurance industry, which ran many attack ads.

Like Truman’s effort in 1947, Clinton’s health reform ran aground. This failure weighed strongly on Democrats. By the time they were willing to try again, after Barack Obama’s 2008 election victory, they had settled on an incremental, less ambitious strategy that for the most part supplemented the existing healthcare system rather than changing what was already in place.

The Obamacare story

After their big victory in the 2008 elections, Democrats were ready to try again. The Affordable Care Act was enacted in 2010, although most of its provisions didn’t take effect until 2014. Compared with the Clinton effort, it was notable for what it didn’t do. Specifically, it made no significant changes to employment-based health insurance, which covers almost half the population. Nor did it change Medicare, which, contra Ronald Reagan, didn’t end freedom but had become immensely popular.

Instead, the ACA sought to expand health insurance coverage in two ways.

First, it made the individual market, in which individuals without employer-provided coverage buy their own health insurance, viable. It did so through a combination of regulation — prohibiting insurers from discriminating against people with preexisting conditions — and subsidies — the government subsidizes much of the cost of premiums on a sliding scale that depends on one’s income. There was a third component, a penalty for Americans who didn’t have health insurance – essentially forcing healthy people to buy health insurance in order to lower premium costs for everyone. But this leg of the “three-legged stool” was sawed off during the first Trump administration. The result was that some healthy people dropped out, which led in turn to higher premiums. However, subsides kept enough healthy Americans in the insurance market that the nation avoided a “death spiral” of rising premiums and falling enrollment.

In its initial years, the ACA subsides for individual health insurance, while literally lifesaving for many Americans, were generally considered inadequate. As I’ll show in a moment, enrollment faltered for a few years after 2016, largely due to Trump administration policies. However, in 2021 the Biden administration enhanced the subsidies, especially for middle-income individuals, and enrollment recovered.

Why did Democrats pursue this fairly complex approach to expanding healthcare access, rather than simply going for asingle-payer system, commonly known as “Medicare for All”? By leaving employer-based insurance plans untouched, this approach reassured those satisfied with their employer-based coverage that nothing would change. Moreover, this approach headed off opposition from the insurance industry by effectively buying that industry off: private insurers were able to keep their existing business while gaining new business through the expanded market for individual policies. As a result, Obamacare didn’t face the kind of attacks that doomed the Clinton plan.

While the expansion of the individual market got much of the public’s and media’s attention, the ACA also greatly expanded Medicaid coverage.

As originally devised, Medicaid was only partly financed by the federal government; the rest of the money came from the states, which also ran the program. And while state Medicaid programs must meet basic standards to qualify for federal funds, they have substantial discretion in determining eligibility. Before the ACA blue states had relatively generous Medicaid programs, while red states typically covered only the very poor.

The ACA tried to address this disparity across states by establishing a nationwide floor on Medicaid eligibility. With this floor, anyone with income less than 133 percent of the poverty line was covered, with the federal government bearing almost all of the costs for this eligibility expansion. However, in 2013 the Supreme Court ruled that states had the right to opt out of Medicaid expansion.

At the state level, opting out of the ACA Medicaid expansion made no sense financially. By expanding Medicaidcoverage, a state could insure substantial numbers of its residents at little cost, since the federal government would cover the costs. This coverage expansion would also bring money into a state’s economy and help keep its hospitals open. Why reject these benefits?

Yet 25 states initially rejected Medicaid expansion, and 10 states, including Texas and Florida — America’s 2^nd and 3^rdmost populous states — still haven’t been willing to accept free money:

As the map above makes clear, refusal to expand Medicaid has mainly been an issue in southern states; the initial map of Medicaid expansion versus non-expansion almost precisely matched the battle lines at the start of the U.S. Civil War in 1861. To be blunt, expanding Medicaid would disproportionately help black people, and in a large part of the U.S. politicians were willing to pay a substantial fiscal and economic price to deny some of their constituents that aid.

Despite this resistance to anything that helps nonwhites, the Affordable Care Act led to a substantial expansion of health insurance coverage for Americans. Here are the changes in Medicaid enrollment and the number of people with individualinsurance policies after the ACA was fully implemented in 2014:

As beneficial as it was for Americans, the expansion of coverage under the ACA still fell short of universal healthcare. In 2024, approximately 8 percent of the U.S. population remained uninsured. The ACA did, however, move the United States much closer to universal healthcare than it had been before.

Nor was the cost excessive. Although Obamacare was mostly aimed at expanding coverage rather than reducing costs, it did include a number of provisions, such as financial incentives for integrated care, that were intended to “bend the curve” — that is, reduce the rate at which healthcare spending was rising. And in fact, as David Cutler and Lev Klarnet have documented, total U.S. healthcare spending is well below projections made before the ACA was enacted:

But many of the achievements of Obamacare will soon be destroyed unless legislation enacted under the second Trump administration is reversed.

The new assault on healthcare

Public approval of the Affordable Care Act was low before it was enacted and remained fairly low during its first few years. After Trump tried to destroy it in 2017, however, it became very popular. And conventional political logic says that this should have made Obamacare unassailable.

But the U.S. right truly hates government programs that provide widespread healthcare — and Donald Trump is especially hostile to anything that can be regarded as part of Barack Obama’s legacy. The second Trump administration and its allies in Congress have taken two actions that will, over time, almost completely undo the expansion of health insurance since the ACA was enacted.

First, they refused to renew the expanded healthcare subsidies introduced during the Biden years. This has already drastically increased insurance premiums for millions of Americans, leading many to drop coverage. Early estimatessuggest that 5 million or more people may drop out of the individual insurance market this year alone, with millions more downgrading to policies that provide inadequate coverage.

Second, the One Big Beautiful Bill Act — the combination of tax and spending cuts Republicans enacted last year — will drastically cut funding for Medicaid. CBO estimates that these cuts will cause around 10 million Americans to be kicked off Medicaid by 2034.

The combined effect of these actions, if they aren’t reversed, will be the health insurance catastrophe shown in the chart at the top of this post.

How can and should Democrats respond? And what should be the agenda for future healthcare reform?

Risanare il sistema sanitario statunitense, parte II

Come siamo arrivati all’Obamacare

Paul Krugman

[1]

Il 23 marzo 2010 il presidente Barack Obama firmò la legge sulla protezione dei pazienti e l’assistenza sanitaria accessibile (Patient Protection and Affordable Care Act), solitamente nota come Affordable Care Act o Obamacare. Si poté sentire Joe Biden, allora vicepresidente, sussurrare “Questa è una cosa fottutamente importante”. E lo era.

L’ACA, entrata pienamente in vigore nel 2014, ha creato un sistema di sussidi e regolamenti progettato per rendere l’assicurazione sanitaria accessibile a molti americani che in precedenza ne erano esclusi. Ha funzionato: nel 2010 c’erano 47 milioni di persone senza assicurazione sanitaria negli Stati Uniti, ma entro il 2016 questo numero era sceso a 27 milioni. Questo risultato è ancora lontano dall’assicurazione sanitaria universale di cui godono tutti gli altri paesi avanzati, ma rappresenta un vero progresso.

Nel 2017, durante il suo primo mandato, Donald Trump cercò di smantellare l’ACA, sostituendola con l’American Health Care Act, una legge che avrebbe eliminato la maggior parte delle disposizioni che avevano ampliato la copertura sanitaria sotto l’amministrazione Obama.

All’epoca, il Congressional Budget Office aveva previsto che il disegno di legge sostitutivo del Partito Repubblicano avrebbe quasi raddoppiato il numero di americani senza assicurazione sanitaria, aumentando la popolazione totale non assicurata di 23 milioni e vanificando tutti i progressi ottenuti grazie all’ACA.

Tuttavia, l’attacco all’Obamacare fallì per un solo voto al Senato, e la conseguente reazione negativa dell’opinione pubblica contro il Partito Repubblicano si tradusse in una grande vittoria per i Democratici nelle elezioni di metà mandato del 2018. Dopo questi sviluppi, molti osservatori diedero per scontato che l’ACA fosse diventata una caratteristica più o meno permanente della vita americana.

Tali valutazioni, tuttavia, non hanno tenuto conto della profonda ostilità della destra statunitense nei confronti delle politiche che ampliano l’accesso all’assistenza sanitaria. Come vedremo, questa ostilità risale a generazioni fa. E la seconda amministrazione Trump ha intrapreso azioni che, secondo le proiezioni del CBO, aggiungeranno 16 milioni di persone al numero dei non assicurati entro il 2034.

Come siamo arrivati a questo punto? E adesso? L’introduzione di oggi analizzerà l’economia politica del sistema sanitario statunitense dagli anni ’40 e la combinazione di pericoli e opportunità creata dalla crisi attuale.

Di seguito tratterò i seguenti argomenti:

Il sistema sanitario statunitense alla vigilia di Trump II
80 anni di politica sanitaria statunitense
La storia dell’Obamacare
Il nuovo attacco alla sanità

Il sistema sanitario statunitense alla vigilia di Trump II

Nel mio precedente articolo introduttivo ho spiegato che l’accesso all’assistenza sanitaria moderna dipende in modo cruciale dal possesso di un’assicurazione sanitaria. Ho anche spiegato che ci sono tre modi in cui le nazioni possono garantire un’assicurazione sanitaria più o meno universale: un’assicurazione che copra le principali spese sanitarie per ogni cittadino.

Il governo può fornire assistenza direttamente, come fa, in modo esemplare, nel Regno Unito.
Può fungere da assicuratore universale, come avviene in Canada.
Può utilizzare regolamenti e sussidi per obbligare le compagnie assicurative private a garantire la copertura a tutti, come avviene nei Paesi Bassi.

Tutti questi metodi possono funzionare e in alcune nazioni funzionano.

Al contrario, il sistema sanitario statunitense è un insieme eterogeneo di programmi diversi che, pur non raggiungendo la copertura universale, ottiene un livello di copertura relativamente elevato utilizzando versioni di tutti e tre gli approcci. Negli Stati Uniti il settore privato svolge un ruolo più importante nell’assistenza sanitaria rispetto a qualsiasi altro paese avanzato. Tuttavia, siamo ben lontani dall’avere un sistema sanitario basato sul libero mercato.

Per illustrare la natura frammentaria del sistema sanitario statunitense, ecco una ripartizione della copertura sanitaria per la popolazione degli Stati Uniti nel 2024:

[2]

La maggior parte degli americani è coperta da assicurazioni private tramite il datore di lavoro e, in misura limitata, tramite piani individuali stipulati autonomamente. Tuttavia, oltre un terzo della popolazione statunitense è coperto da programmi governativi: Medicare e Medicaid, programmi assicurativi statali, o programmi militari, tra cui il sistema di ospedali e cliniche del Dipartimento per gli Affari dei Veterani (VA).

Inoltre, il sistema sanitario statunitense appare meno privato e più pubblico se si considerano i dollari spesi anziché il numero di iscritti. Gli anziani, i cui costi sanitari sono molto più elevati rispetto a quelli dei giovani americani, sono coperti da Medicare. Di conseguenza, il governo paga una percentuale sostanzialmente maggiore dei costi sanitari totali rispetto a quanto pagano le assicurazioni private.

[3] Fonte

Inoltre, l’assicurazione sanitaria privata è regolamentata e sovvenzionata dal governo federale in misura maggiore di quanto si creda comunemente. In particolare, il codice tributario prevede un sussidio effettivo per l’assicurazione sanitaria offerta dal datore di lavoro: le prestazioni sanitarie fornite dal datore di lavoro non sono considerate reddito imponibile, incentivando così le aziende a offrire tale copertura piuttosto che pagare stipendi più alti e lasciare che i dipendenti acquistino la propria assicurazione. Questa agevolazione fiscale, tuttavia, è disponibile, in linea di massima, solo per le aziende che offrono lo stesso piano a tutti i propri dipendenti, indipendentemente dalla loro storia clinica o posizione gerarchica. In altre parole, le aziende che offrono l’assistenza sanitaria come benefit non tassabile non possono negare la copertura ai dipendenti con patologie preesistenti o limitare il piano ai soli dirigenti di alto livello.

La stragrande maggioranza delle polizze individuali viene acquistata tramite le “borse” istituite dall’Affordable Care Act. Le compagnie che vendono polizze individuali hanno inoltre il divieto di discriminare in base alla storia clinica. Circa l’80% delle persone coperte da un’assicurazione privata individuale riceve sussidi governativi per contribuire al pagamento dei premi.

Come ho detto, il sistema sanitario statunitense è un mosaico, ma in cui il governo svolge un ruolo cruciale nel promuovere la copertura assicurativa sanitaria, anche nelle parti del sistema apparentemente privatizzate.

Circa il 92% della popolazione statunitense, e una percentuale leggermente superiore di residenti legali, ha un’assicurazione sanitaria, ma le lacune del sistema e la sua complessità lasciano ancora milioni di persone senza copertura. La persistenza di una diffusa mancanza di assicurazione ha costi elevati, anche per chi è assicurato. Ad esempio, gli ospedali statunitensi spendono decine di miliardi di dollari all’anno per cure non retribuite, costi che devono poi essere trasferiti ad altri pazienti. Inoltre, la mancanza di assicurazione sanitaria porta molti americani a rinunciare alle cure preventive, il che, in definitiva, aumenta i costi e causa problemi di salute a lungo termine che frenano la produttività e l’economia nel suo complesso.

Perché, dunque, il governo statunitense non elimina questo sistema frammentario e non realizza un’assistenza sanitaria universale pagando direttamente le spese sanitarie, come in Canada, o implementando un sistema completo che regoli e sovvenzioni le compagnie assicurative private in modo che tutti siano coperti, come nei Paesi Bassi?

La risposta a queste domande risiede nella storia particolare della politica sanitaria statunitense, fortemente plasmata da due forme di eccezionalismo americano: il potere del grande capitale e l’antagonismo razziale.

80 anni di politica sanitaria statunitense

Gli sforzi per portare gli Stati Uniti a una copertura sanitaria universale risalgono al New Deal: Franklin D. Roosevelt prese in considerazione l’idea di includere l’assicurazione sanitaria nella previdenza sociale, introdotta nel 1935, ma rinunciò perché la riteneva un’impresa politicamente troppo ardua.

Nel 1947 Harry Truman si impegnò seriamente per l’istituzione di un sistema sanitario nazionale. Tuttavia, questo progetto si scontrò con la feroce opposizione dell’American Medical Association (AMA), che denunciò il suo piano come ” medicina socializzata “. L’AMA temeva che un sistema sanitario nazionale avrebbe danneggiato i guadagni dei medici. Aspetto cruciale, i democratici del Sud, una componente chiave della coalizione di Truman, si opposero alle sue proposte perché temevano che un sistema sanitario nazionale avrebbe imposto la desegregazione degli ospedali del Sud.

Nel corso del tempo, l’assicurazione sanitaria privata è cresciuta per colmare il vuoto. Tuttavia, le compagnie assicurative private hanno evitato di coprire gli anziani a causa dei loro costi più elevati. Eppure, quando è stata proposta l’idea di Medicare – un’assicurazione sanitaria universale a pagamento unico limitata agli anziani – la forte opposizione è persistita. In particolare, nel 1961 l’AMA lanciò l’Operazione Tazza di Caffè, in cui le mogli dei medici venivano esortate a organizzare incontri tra amiche in cui ascoltare una registrazione di Ronald Reagan che metteva in guardia contro la sanità socializzata, sostenendo che avrebbe distrutto la libertà americana.

Ciononostante, Lyndon Johnson riuscì a far approvare Medicare, insieme a Medicaid, anch’esso un sistema sanitario a pagamento unico, ma riservato ai poveri. È interessante notare che le preoccupazioni dei segregazionisti riguardo all’assicurazione sanitaria nazionale non erano infondate. Quando Medicare fu introdotto nel 1965, gli amministratori si adoperarono a fondo per garantire che negli ospedali che beneficiavano dei fondi federali fosse impedita la segregazione.

La successiva grande spinta per la riforma sanitaria arrivò nel 1993, sotto la presidenza di Bill Clinton. A differenza dei precedenti tentativi, l’iniziativa di Clinton si concentrava tanto sul contenimento dei costi quanto sulla copertura universale. La spesa sanitaria crebbe molto più rapidamente del PIL tra il 1960 e il 1990, soprattutto perché l’innovazione medica ampliò notevolmente la gamma di patologie curabili.

Sebbene rendere curabili più patologie sia di per sé un fatto positivo, l’aumento dei costi dell’assistenza sanitaria minacciava sia di diventare un onere economico crescente, sia di minare le assicurazioni sanitarie private che coprivano un gran numero di americani. Nel tentativo di contenere questi costi, la proposta sanitaria di Clinton prevedeva di convogliare gli americani verso quelle che erano sostanzialmente delle HMO (Organizzazioni per la Gestione della Salute), all’epoca ancora una novità. Sfortunatamente, la percezione che ciò avrebbe limitato la libertà di scelta individuale rese il piano vulnerabile agli attacchi di gruppi di interesse, in particolare del settore assicurativo, che lanciò una campagna pubblicitaria offensiva.

Come il tentativo di Truman nel 1947, anche la riforma sanitaria di Clinton fallì. Questo insuccesso pesò molto sui Democratici. Quando, dopo la vittoria elettorale di Barack Obama nel 2008, decisero di riprovarci, optarono per una strategia graduale e meno ambiziosa che, nella maggior parte dei casi, integrava il sistema sanitario esistente anziché modificarlo radicalmente.

La storia dell’Obamacare

Dopo la grande vittoria alle elezioni del 2008, i Democratici erano pronti a riprovarci. L’Affordable Care Act fu approvato nel 2010, sebbene la maggior parte delle sue disposizioni non entrò in vigore fino al 2014. Rispetto al tentativo di Clinton, si distinse per ciò che non fece. In particolare, non apportò modifiche significative all’assicurazione sanitaria legata al datore di lavoro, che copre quasi la metà della popolazione. Né modificò Medicare, che, contrariamente alla propaganda di Ronald Reagan, non pose fine alla libertà ma divenne immensamente popolare.

L’ACA, invece, ha cercato di ampliare la copertura assicurativa sanitaria in due modi.

Innanzitutto, ha reso sostenibile il mercato individuale, in cui le persone senza copertura assicurativa fornita dal datore di lavoro acquistano la propria assicurazione sanitaria. Ciò è avvenuto attraverso una combinazione di regolamentazione – vietando alle compagnie assicurative di discriminare le persone con patologie preesistenti – e sussidi – il governo sovvenziona gran parte del costo dei premi su una scala mobile che dipende dal reddito. C’era un terzo elemento, una penalizzazione per gli americani che non avevano un’assicurazione sanitaria – in sostanza, obbligando le persone sane ad acquistare un’assicurazione sanitaria per ridurre i costi dei premi per tutti. Ma questo pilastro del “sistema a tre gambe” è stato eliminato durante la prima amministrazione Trump. Il risultato è stato che alcune persone sane hanno abbandonato il sistema, il che ha portato a sua volta a premi più alti. Tuttavia, i sussidi hanno mantenuto un numero sufficiente di americani sani nel mercato assicurativo, evitando così una “spirale mortale” di premi in aumento e iscrizioni in calo.

Nei suoi primi anni, i sussidi previsti dall’ACA per l’assicurazione sanitaria individuale, pur essendo letteralmente salvavita per molti americani, erano generalmente considerati inadeguati. Come mostrerò tra poco, le iscrizioni hanno subito un calo per alcuni anni dopo il 2016, in gran parte a causa delle politiche dell’amministrazione Trump. Tuttavia, nel 2021 l’amministrazione Biden ha aumentato i sussidi, soprattutto per le persone a reddito medio, e le iscrizioni sono tornate a crescere.

Perché i Democratici hanno perseguito questo approccio piuttosto complesso per ampliare l’accesso all’assistenza sanitaria, invece di optare semplicemente per un sistema a pagamento unico, comunemente noto come “Medicare per tutti”? Lasciando inalterati i piani assicurativi aziendali, questo approccio ha rassicurato coloro che erano soddisfatti della propria copertura assicurativa tramite il datore di lavoro, garantendo che nulla sarebbe cambiato. Inoltre, questo approccio ha scongiurato l’opposizione del settore assicurativo, di fatto “comprandolo”: le compagnie assicurative private sono state in grado di mantenere la propria clientela esistente e di acquisirne di nuova grazie all’ampliamento del mercato delle polizze individuali. Di conseguenza, l’Obamacare non ha subito il tipo di attacchi che hanno affossato il piano di Clinton.

Sebbene l’espansione del mercato individuale abbia attirato gran parte dell’attenzione del pubblico e dei media, l’ACA ha anche ampliato notevolmente la copertura Medicaid.

Nella sua concezione originale, Medicaid era finanziato solo in parte dal governo federale; il resto dei fondi proveniva dagli stati, che gestivano anche il programma. E sebbene i programmi Medicaid statali debbano soddisfare determinati requisiti di base per poter accedere ai fondi federali, godono di un’ampia discrezionalità nel determinare l’ammissibilità. Prima dell’ACA, gli stati a maggioranza democratica (blu) avevano programmi Medicaid relativamente generosi, mentre gli stati a maggioranza repubblicana (rossi) in genere coprivano solo i più poveri.

L’ACA ha cercato di affrontare questa disparità tra gli stati stabilendo un livello minimo nazionale per l’ammissibilità al Medicaid. Con questo livello minimo, chiunque avesse un reddito inferiore al 133% della soglia di povertà era coperto, con il governo federale che si faceva carico di quasi tutti i costi di questa estensione dell’ammissibilità. Tuttavia, nel 2013 la Corte Suprema ha stabilito che gli stati avevano il diritto di non aderire all’espansione del Medicaid.

A livello statale, non aderire all’espansione del programma Medicaid prevista dall’ACA non aveva alcun senso dal punto di vista finanziario. Ampliando la copertura Medicaid, uno stato avrebbe potuto assicurare un numero considerevole di residenti a costi minimi, poiché il governo federale si sarebbe fatto carico delle spese. Questa espansione della copertura avrebbe inoltre portato denaro nell’economia statale e contribuito a mantenere aperti gli ospedali. Perché rinunciare a questi vantaggi?

Eppure, inizialmente 25 stati hanno respinto l’espansione del Medicaid, e 10 stati, tra cui il Texas e la Florida – il secondo e il terzo stato più popoloso degli Stati Uniti ^–non sisono ancora dimostrati disposti ad accettare fondi gratuiti:

Come mostra chiaramente la mappa qui sopra, il rifiuto di ampliare il programma Medicaid è stato principalmente un problema negli stati del sud; la mappa iniziale che metteva a confronto l’espansione e la non espansione del Medicaid corrispondeva quasi esattamente alle linee del fronte all’inizio della Guerra Civile americana nel 1861. Per dirla senza mezzi termini, l’espansione del Medicaid avrebbe aiutato in modo sproporzionato le persone di colore e, in gran parte degli Stati Uniti, i politici erano disposti a pagare un prezzo fiscale ed economico considerevole pur di negare tale aiuto ad alcuni dei loro elettori.

Nonostante questa resistenza a qualsiasi iniziativa a favore delle minoranze etniche, l’Affordable Care Act ha portato a una sostanziale espansione della copertura sanitaria per gli americani. Ecco i cambiamenti nelle iscrizioni al programma Medicaid e nel numero di persone con polizze assicurative individuali dopo la piena attuazione dell’ACA nel 2014:

Per quanto vantaggiosa per gli americani, l’espansione della copertura sanitaria prevista dall’ACA non ha raggiunto l’obiettivo dell’assistenza sanitaria universale. Nel 2024, circa l’8% della popolazione statunitense risultava ancora priva di assicurazione sanitaria. L’ACA, tuttavia, ha avvicinato notevolmente gli Stati Uniti all’assistenza sanitaria universale rispetto al passato.

Nemmeno il costo era eccessivo. Sebbene l’Obamacare mirasse principalmente ad ampliare la copertura sanitaria piuttosto che a ridurne i costi, includeva una serie di disposizioni, come gli incentivi finanziari per l’assistenza integrata, che avevano lo scopo di “appiattire la curva”, ovvero di ridurre il tasso di crescita della spesa sanitaria. E infatti, come documentato da David Cutler e Lev Klarnet , la spesa sanitaria totale negli Stati Uniti è ben al di sotto delle proiezioni fatte prima dell’entrata in vigore dell’ACA.

[4]

Ma molti dei risultati ottenuti con l’Obamacare saranno presto vanificati, a meno che non vengano abrogate le leggi emanate durante il secondo mandato di Trump.

Il nuovo attacco alla sanità

L’approvazione pubblica dell’Affordable Care Act era bassa prima della sua promulgazione ed è rimasta piuttosto bassa durante i primi anni. Tuttavia, dopo che Trump tentò di smantellarlo nel 2017, divenne molto popolare. E la logica politica convenzionale suggerisce che questo avrebbe dovuto rendere l’Obamacare inattaccabile.

Ma la destra statunitense detesta profondamente i programmi governativi che garantiscono un’assistenza sanitaria diffusa, e Donald Trump è particolarmente ostile a tutto ciò che può essere considerato parte dell’eredità di Barack Obama. La seconda amministrazione Trump e i suoi alleati al Congresso hanno intrapreso due azioni che, nel tempo, annulleranno quasi completamente l’espansione della copertura sanitaria ottenuta dall’entrata in vigore dell’ACA.

Innanzitutto, si sono rifiutati di rinnovare i sussidi sanitari ampliati introdotti durante gli anni di Biden. Ciò ha già fatto aumentare drasticamente i premi assicurativi per milioni di americani, spingendo molti a rinunciare alla copertura. Le prime stime suggeriscono che quest’anno almeno 5 milioni di persone potrebbero abbandonare il mercato delle assicurazioni individuali, mentre altri milioni passeranno a polizze con una copertura inadeguata.

In secondo luogo, il One Big Beautiful Bill Act [5], la combinazione di tagli fiscali e di spesa approvata dai repubblicani lo scorso anno, ridurrà drasticamente i finanziamenti per Medicaid. Il CBO stima che questi tagli porteranno circa 10 milioni di americani a essere esclusi da Medicaid entro il 2034.

L’effetto combinato di queste azioni, se non verranno invertite, sarà la catastrofe sanitaria illustrata nel grafico all’inizio di questo articolo.

Come possono e dovrebbero rispondere i Democratici? E quale dovrebbe essere il programma per la futura riforma sanitaria?

[1] La tabella è la stessa che avevamo visto nell’articolo precedente, ma contiene una aggiunta: le previsioni sino al 2034 di un nuovo grande aumento dei non-assicurati (linea tratteggiata), calcolato dall’Ufficio del Bilancio, che deriverebbe dalla introduzione delle misure annunciate dalla amministrazione Trump.

[2] La tabella è spiegata nel testo. Le quote dei piani assicurativi privati sono quelle indicate a carico dei datori di lavoro (“employer”, in celeste) o da piani “individuali” (in blu); come si vede, quelle coperte dai programmi pubblici (Medicare e Medicaid, rispettivamente per gli anziani e per i redditi più bassi) sono comunque più di un terzo del totale.

[3] La tabella distingue nel riquadro si sinistra le spese sanitarie tra i costi per il sistema delle assicurazioni (in rosa) e altre forme di spesa. Nel riquadro di destra, gli oneri per il sistema assicurativo vengono distinti tra le varie forme di responsabilità dei pagamenti (imprenditori privati, Medicare, Medicaid).

[4] Il diagramma nostra l’andamento della spesa nazionale sanitaria, come quota del PIL. La linea blu mostra – negli ultimi anni – l’andamento effettivo, rimasto stabile. La linea punteggiata rossa, mostra invece l’andamento che era stato previsto.

[5] L’esempio – probabilmente il più clamoroso – della inesauribile stupidità della destra americana nel dare nomi alle leggi; è stata chiamata ufficialmente Una gran bella Legge.

May 24, 2026

Curing US Healthcare, Part III: The Future

What reform could look like

Paul Krugman

The United States, uniquely among advanced nations, fails to guarantee healthcare to all its citizens. Partly as a result, it has worse health outcomes than comparable countries, including substantially lower life expectancy. Perversely, the U.S. delivers these poor results while spending much more per person on healthcare than anyone else.

U.S. healthcare performance improved in terms of both coverage and cost after the Affordable Care Act, aka Obamacare, was enacted in 2010 and went into full effect in 2014. But much of what was achieved during the Obama and Biden administrations is now being unraveled by Trump II.

Today’s primer is the third and final in a series. Part I laid out the basics of healthcare policy, why universal healthcare is a desirable objective, and why some type of government intervention is essential to achieve it. Part II described how and why the U.S. adopted Obamacare and the ongoing Republican assault on its successes. In today’s primer I will discuss a possible path forward. That is, basically, what Democrats can and should try to achieve if they have unified control of the government after the 2028 election.

Beyond the paywall I will address the following:

U.S. healthcare in international perspective
What kind of system is workable in America?
The changing political economy of American healthcare reform
The path forward

U.S. healthcare in international perspective

The United States, alone among advanced nations, has failed to create a system of universal healthcare for its citizens. We also have uniquely high healthcare costs. However, it wasn’t until the 1980s that the U.S. system truly stood out for its poor performance.

The Peterson-KFF Health System Tracker compares U.S. performance on several dimensions with a Comparable Country Average, where the “comparable countries” are Canada, Japan, and several European nations. Circa 1980 the U.S. was roughly similar to other advanced nations in both health outcomes and cost. As the charts below show, since then our relative performance has worsened.

Here’s comparative life expectancy:

In 1980 US life expectancy was already slightly below that in other advanced nations (a fact that was often greeted with incredulity when stated in political debates) but the gap was less than a year. The gap in life expectancy is now more than 4 years.

And here’s one measure of costs — health expenditures as a percentage of GDP:

By this measure, US healthcare spending in 1980 was already higher than spending in other wealthy countries, but the gap was modest — about 1 ½ percent of GDP. By 2010, however, the gap had widened to more than 6 percent of GDP, although it has narrowed slightly since then.

Moreover, if we look at spending per capita rather than spending as a share of GDP, the U.S. looks even worse, because US GDP per capita is higher than in the comparator countries.

U.S. healthcare, then, has performed very poorly on a comparative basis, spending much more money than other nations yet delivering significantly worse results.

It’s true that our relative performance improved after the enactment of the Affordable Care Act: The percentage of Americans without health insurance declined substantially, while the rate at which costs were rising slowed sharply. But the U.S. system under Obamacare, the result of difficult political compromises, remained awkward and jerry-rigged. In effect, it was a complex add-on that remedied some of the failures of the pre-Obamacare system but still left U.S. healthcare both far less fair and far less efficient than it should be.

And now, under Trump II and Republican control of Congress, even the gains since 2010 are under severe assault.

Looking forward, if MAGA is driven from power in 2026 and 2028, Democrats will have a chance to repair the damage. But times have changed: they should not settle for restoring the status quo as it existed in 2024. Post-MAGA, Democrats can and should aim for a more comprehensive healthcare reform with the aim of achieving universal coverage.

Let me not be coy here about what will be achievable. Given the realities of America’s money-driven politics, I believe that a single-payer system — rather than either direct government healthcare provision or regulated private-sector competition — is the reform most likely to succeed in achieving universal healthcare at acceptable cost. But rather than imposing a single-payer system and eliminating private-sector coverage, U.S. policymakers should offer Americans the right to buy into government healthcare coverage – the so-called “public option”.

Government healthcare coverage like the public option has significant advantages over private-sector coverage: much lower administrative costs for patients, doctors and hospitals, along with elimination of the profit-making incentives of denial of care or the padding of bills for government compensation. Over time it is likely that the public option will dominate as Americans will voluntarily shift to it and away from private-sector coverage. But for obvious political reasons, private insurers should be outcompeted rather than forcibly shut down. And if they can, in fact, compete with the public option on a level playing field, that’s OK too.

To explain why I recommend the public option, I need to address two topics: one, what is likely to work in policy terms; and two, how the political landscape has changed since the adoption of Obamacare.

What kind of healthcare system is workable in America?

In the first installment of my series on U.S. healthcare, I explained that there are three basic ways a nation can ensure that healthcare is available to all its citizens.

The government can provide healthcare directly by paying for and running the delivery of healthcare — so-called “socialized medicine”.
The delivery of healthcare is left to the private sector but the government provides health insurance to pay for it — the so-called “single payer” system.
Both the delivery of both healthcare and insurance are left to the private sector, but private insurers are regulated and cross-subsidized in order to guarantee coverage for all. Obamacare fits into this last category.

All three approaches have been applied in the modern world — and all three are workable. Furthermore, we have partial versions of all three approaches operating in the United States right now, serving various segments of the population. Reposting a chart from my first healthcare primer:

The fact that many other countries manage to provide universal healthcare, while spending much less than the U.S. does, is really helpful for guiding reform here in the U.S. Healthcare isn’t one of those policy issues where nobody knows what will work, and reform must rely on untested theories. On the contrary, the world has abundant experience with systems that out-perform what we have, and we can use other nations’ experiences to construct a better system for America.

That said, America is exceptional — and when it comes to healthcare, that exceptionalism is overwhelmingly negative for the American people. To be blunt: Any effort to reform U.S. healthcare must take into account the way big money distorts both politics and policy to a greater extent than in any other wealthy nation. Generations of dysfunctional healthcare policy in America have created powerful interest groups that will attempt to corrupt any effort at reform.

How should our approaches to healthcare reform be shaped by these uniquely American political and policy realities? To answer that question let me discuss briefly each healthcare reform alternative.

“Socialized medicine”: A government-run system along the lines of Britain’s National Health Service, which directly employs doctors and nurses and operates hospitals and clinics has some clear advantages. Such a system can provide a higher level of integrated care rather than a patchwork of isolated treatments. It can prioritize care based on the judgments of medical professionals, directing resources to the procedures that deliver the most cost-effective health benefits. And government systems are probably less vulnerable than other systems to self-dealing – that is, doctors and other healthcare providers effectively directing medical spending to their own financial benefit.

Unfortunately, recent problems with the NHS highlight a key problem with such a system: Because it’s centrally controlled, it has a single point of failure. If badly managed from the top, it can fail comprehensively.

In the UK, the NHS has suffered from penny-pinching. A government trying to hold down spending will always be tempted to underfund healthcare, because cuts on the margin won’t have highly visible effects on healthcare quality until they reach a critical point. Given the way the United States has underfunded public services, especially at the state and local level, it’s very easy to see this happening to a government-run public health system.

And there’s also the question of whether political figures can be trusted to exert as much direct control over healthcare as they might in a direct-provision system. Again, to be blunt, imagine the whole system of medical care in America answering directly to Robert F. Kennedy Jr. or another crank.

So while socialized medicine can and in some case has performed admirably, it’s hard to see it as a safe role model for the United States. It might work, but there’s ample reason to worry.

Regulated private insurance: I wrote today’s primer in the Netherlands, where the main healthcare system is built around highly regulated private insurers. That system is widely regarded as highly successful. Could it work in the United States?

To some extent it already does. As I pointed out in my second healthcare primer, almost half the U.S. population is covered by private insurance provided by employers, which is effectively subsidized through the tax code and regulated because that tax subsidy requires that employers adhere to rules that prohibit discrimination based on health status or job title. Another significant chunk of the population is covered on the Obamacare exchanges, which subsidize highly regulated private insurance plans.

Yet given the power of money in U.S. politics and the power of the profit-seeking insurance industry, it’s unlikely that the United States could run a system centered on private insurers as well as the Dutch do.

And we already have a prime example of what can go wrong – the partial privatization of Medicare that was achieved through pressure from insurance companies. While Medicare originated as a single-payer component within the U.S. system, politicians subsequently allowed a significant carve-out in the form of the Medicare Advantage program. Medicare Advantage allows a large part of the funds to flow through private insurance companies. For such partial privatization to work, the government must “risk-adjust” payments to insurers – that is, paying less for healthy clients and more for patients with medical problems. Not surprisingly, insurers have been “upcoding” their clients, making their health seem worse and hence collecting extra payments. Moreover, the incentive to deny coverage for legitimate medical conditions still exists.

In the U.S. context, then, a system reliant on private insurers will inevitably be subject to gaming and some level ofcorruption. This is not to say that such a system cannot work— in fact, it does work to some extent for tens of millions of Americans. But given U.S. realities, along with our history of political and regulatory capture by big money, it is profoundly unwise to make regulated private insurance the heart of our healthcare system.

Single-payer, aka “Medicare for all”: Americans over 65 have lived under a single-payer healthcare system — standard Medicare — for 60 years. Tens of millions more are covered by Medicaid. These programs are hugely popular, and despite the growing problems caused by partial privatization have been relatively successful in containing costs. As the Congressional Budget Office has documented, costs for these programs are far below projections made soon after the Affordable Care Act was passed:

Source

Single-payer isn’t a perfect system, but it is a system that has been run effectively not only abroad but in the United States. While I am by no means dogmatic about this, my view is that the next phase in U.S. health reform should involve an effort to transition away from private insurance to single-payer.

Longtime readers may recall that this was not my position in 2009-10, when Obamacare was being put in place. Nor did I support Bernie Sanders’s call for single-payer in 2016. However, like many and probably most supporters of Obamacare, I backed patchwork rather than comprehensive reform not because I believed that it was the best policy but because I believed that it was the only politically realistic way forward in 2010 and in 2016.

But it’s now 2026, and the political landscape has changed in ways that arguably put fundamental reform in reach.

The changed political landscape

Given the history of U.S. health policy, described in my previous healthcare primer, and the intensity of right-wing opposition to any expansion of coverage, the passage of the Affordable Care Act in 2010 was a political miracle. It was possible only because progressive policy experts had spent years hammering out a policy framework and because the 2008 financial crisis briefly gave unified control of government to politicians who listened to these experts.

Even so, it was a very close win — it would have never passed Congress without the extraordinary leadership of Nancy Pelosi, Democratic Speaker of the House. And thanks to constant political attacks by Republicans, the new law was highly unpopular for years. It gained strong public support only after Americans experienced its benefits and faced Trump’s 2017 efforts to kill it.

Given the current high popularity of the ACA, however, the political prospects for another major reform are good — if and when we emerge from MAGA efforts to destroy it.

In addition, there is now very strong support for the idea that the U.S. government should, one way or another, ensure universal healthcare:

Another way in which the political landscape has changed in a way that is favorable to reform is the huge public backlash against the insurance industry. In my brief history of US healthcare policy I pointed to the key role insurers played in defeating the Clinton reform, most famously through the “Harry and Louise” ad campaign. Obamacare was designed the way it was, with a large role for subsidized private insurers, in part as a way to buy those insurers off and avoid a similar lavishly funded opposition campaign.

But health insurers are now immensely unpopular, especially over the issue of delays and denials:

Source: KFF

The industry’s reputation is now so bad that a shockingly large number of Americans said that they approved of the 2024 killing of UnitedHealthcare’s CEO. As a result, while private insurers can and will throw money into a campaign against any healthcare reform that will reduce their profits, they won’t possess the veto power they had in the past.

Finally, if we are going to make a major effort at healthcare reform, it will come in the aftermath of four years of Trump administration destruction — destruction that is underway on many fronts, but in particular includes devastating cuts in Medicaid and Obamacare subsidies. The human cost of these cuts will be immense. But it may be easier to pursue more comprehensive reform amid the wreckage than would have been possible if we still had the sort-of acceptable system we had two years ago.

Arguably, then, if MAGA has been decisively beaten by 2029, the stage will be set for more than a restoration of the status quo ante. America will, instead, be potentially ready for more fundamental change. What might that change look like?

The path forward

As I’ve shown, there are three different approaches to universal healthcare, all of which can work and have worked in different countries. However, I believe that single-payer — the government provides insurance, but doesn’t directly provide healthcare — is likely to be the best system in terms of both providing adequate care and keeping costs manageable given U.S. political realities.

But how should we get there from here — or rather from the healthcare wreckage at the end of the Trump administration?

I still believe that it would be a political mistake to simply impose single-payer, requiring Americans to give up private insurance. Buying off the insurance industry is much less important than it was in the past, but it’s still difficult to sell people on giving up what they have in favor of something else, even if the replacement would be better.

Americans now dislike insurance companies far more than they did in the past. But most people with private insurance still say that they are satisfied with their coverage, although not as satisfied as Americans covered by Medicare:

This suggests that an attempt to push people into Medicare-for-all would run afoul of concerns about change.

But it would be much less controversial, I believe, to offer a public option — allowing Americans, including employers providing insurance to their employees, to buy into a Medicare-type system. Many people surely would avail themselves of that option. And if they like what they get, which they probably would, we could transition over time to a single-payer system without forcing Americans into it.

Of course, insurance companies would hate this, and campaign furiously against it. But given their current reputation, this might even help the cause of reform.

Now, I am not offering policy specifics, partly because this post is already long but mostly because this is the point at which we need details from real experts. And I am not at all dogmatic about the path forward.

The main point is, instead, that we are approaching a point at which ambitious healthcare reform, well beyond simply repairing the damage to Obamacare, will be possible. And Democrats should be prepared to rise to the occasion.

Risanare il sistema sanitario statunitense, Parte III: Il futuro

Che aspetto potrebbe avere la riforma

Paul Krugman

Gli Stati Uniti, unici tra le nazioni avanzate, non riescono a garantire l’assistenza sanitaria a tutti i loro cittadini. In parte a causa di ciò, presentano risultati sanitari peggiori rispetto a paesi comparabili, tra cui un’aspettativa di vita notevolmente inferiore. Paradossalmente, gli Stati Uniti ottengono questi scarsi risultati pur spendendo molto di più per persona in assistenza sanitaria rispetto a qualsiasi altro paese.

Le prestazioni del sistema sanitario statunitense sono migliorate sia in termini di copertura che di costi dopo l’emanazione dell’Affordable Care Act, noto anche come Obamacare, nel 2010 e la sua piena entrata in vigore nel 2014. Tuttavia, gran parte dei risultati ottenuti durante le amministrazioni Obama e Biden vengono ora vanificati da Trump II.

Il documento introduttivo di oggi è il terzo e ultimo di una serie. La prima parte ha illustrato i principi fondamentali della politica sanitaria, i motivi per cui l’assistenza sanitaria universale è un obiettivo auspicabile e perché un qualche tipo di intervento governativo è essenziale per raggiungerlo. La seconda parte ha descritto come e perché gli Stati Uniti hanno adottato l’Obamacare e il continuo attacco repubblicano ai suoi successi. Nel documento di oggi discuterò una possibile via da seguire. Ovvero, in sostanza, ciò che i Democratici possono e dovrebbero cercare di realizzare se otterranno il controllo unificato del governo dopo le elezioni del 2028.

Oltre al limite per i non sottoscrittori, tratterò i seguenti argomenti:

Il sistema sanitario statunitense nella prospettiva internazionale
Che tipo di sistema è praticabile in America?
Il cambiamento dell’economia politica della riforma sanitaria americana
La strada da percorrere

Il sistema sanitario statunitense nella prospettiva internazionale

Gli Stati Uniti, unici tra le nazioni avanzate, non sono riusciti a creare un sistema sanitario universale per i propri cittadini. Inoltre, i costi dell’assistenza sanitaria sono eccezionalmente elevati. Tuttavia, è stato solo negli anni ’80 che il sistema statunitense ha iniziato a distinguersi per le sue inefficienze.

Il Peterson-KFF Health System Tracker confronta le prestazioni degli Stati Uniti su diverse dimensioni con la media di un Paese di riferimento, dove i “Paesi di riferimento” sono Canada, Giappone e diverse nazioni europee. Intorno al 1980, gli Stati Uniti erano sostanzialmente simili ad altre nazioni avanzate sia in termini di risultati sanitari che di costi. Come mostrano i grafici sottostanti, da allora le nostre prestazioni relative sono peggiorate.

Ecco un confronto sull’aspettativa di vita:

[1]

Nel 1980 l’aspettativa di vita negli Stati Uniti era già leggermente inferiore a quella di altre nazioni avanzate (un dato che veniva spesso accolto con incredulità quando veniva affermato nei dibattiti politici), ma il divario era inferiore a un anno. Oggi il divario nell’aspettativa di vita è superiore a 4 anni.

Ecco un indicatore dei costi: la spesa sanitaria in percentuale del PIL:

[2]

Secondo questo parametro, la spesa sanitaria statunitense nel 1980 era già superiore a quella di altri paesi ricchi, ma il divario era modesto, pari a circa l’1,5% del PIL. Nel 2010, tuttavia, il divario si era ampliato a oltre il 6% del PIL, sebbene da allora si sia leggermente ridotto.

Inoltre, se consideriamo la spesa pro capite anziché la spesa in percentuale del PIL, la situazione degli Stati Uniti appare ancora peggiore, poiché il PIL pro capite statunitense è superiore a quello dei paesi di confronto.

Il sistema sanitario statunitense, quindi, ha ottenuto risultati molto deludenti in termini comparativi, spendendo molto di più rispetto ad altre nazioni ma fornendo risultati nettamente inferiori.

È vero che le nostre prestazioni relative sono migliorate dopo l’entrata in vigore dell’Affordable Care Act: la percentuale di americani senza assicurazione sanitaria è diminuita in modo sostanziale, mentre il tasso di aumento dei costi è rallentato drasticamente. Ma il sistema statunitense sotto l’Obamacare, frutto di difficili compromessi politici, è rimasto goffo e improvvisato. Di fatto, si è trattato di un’aggiunta complessa che ha rimediato ad alcune delle carenze del sistema pre-Obamacare, ma ha comunque lasciato l’assistenza sanitaria statunitense molto meno equa e molto meno efficiente di quanto dovrebbe essere.

E ora, sotto Trump II e il controllo repubblicano del Congresso, persino i progressi compiuti dal 2010 sono sotto attacco.

Guardando al futuro, se il movimento MAGA dovesse essere estromesso dal potere nel 2026 e nel 2028, i Democratici avranno l’opportunità di riparare i danni. Ma i tempi sono cambiati: non dovrebbero accontentarsi di ripristinare lo status quo così com’era nel 2024. Dopo l’era MAGA, i Democratici possono e devono puntare a una riforma sanitaria più completa, con l’obiettivo di raggiungere la copertura sanitaria universale.

Non voglio essere reticente su ciò che è realizzabile. Date le dinamiche della politica americana, dominata dal denaro, credo che un sistema a pagamento unico – piuttosto che un’assistenza sanitaria fornita direttamente dal governo o una concorrenza regolamentata nel settore privato – sia la riforma con maggiori probabilità di successo nel raggiungere un’assistenza sanitaria universale a costi accettabili. Ma anziché imporre un sistema a pagamento unico ed eliminare la copertura del settore privato, i politici statunitensi dovrebbero offrire agli americani il diritto di aderire a una copertura sanitaria pubblica – la cosiddetta “opzione pubblica”.

La copertura sanitaria pubblica, come quella offerta dal governo, presenta vantaggi significativi rispetto a quella privata: costi amministrativi molto più bassi per pazienti, medici e ospedali, oltre all’eliminazione degli incentivi al profitto derivanti dal rifiuto delle cure o dall’aumento delle fatture per compensare il governo. Col tempo, è probabile che l’opzione pubblica diventi dominante, poiché gli americani la sceglieranno volontariamente abbandonando la copertura privata. Tuttavia, per ovvie ragioni politiche, le compagnie assicurative private dovrebbero essere surclassate dalla concorrenza piuttosto che essere chiuse con la forza. E se, di fatto, sono in grado di competere con l’opzione pubblica ad armi pari, va bene lo stesso.

Per spiegare perché raccomando l’opzione pubblica, devo affrontare due argomenti: primo, cosa è più probabile che funzioni in termini di politiche; e secondo, come è cambiato il panorama politico dall’adozione dell’Obamacare.

Che tipo di sistema sanitario è realizzabile in America ?

Nella prima parte della mia serie sul sistema sanitario statunitense, ho spiegato che esistono tre modi fondamentali in cui una nazione può garantire l’accesso all’assistenza sanitaria a tutti i suoi cittadini.

Il governo può fornire assistenza sanitaria direttamente, finanziando e gestendo l’erogazione dei servizi sanitari – la cosiddetta “medicina socializzata”.
L’erogazione dell’assistenza sanitaria è affidata al settore privato, ma il governo fornisce un’assicurazione sanitaria per finanziarla: il cosiddetto sistema “a pagamento unico”.
Sia l’erogazione dell’assistenza sanitaria che quella assicurativa sono affidate al settore privato, ma le compagnie assicurative private sono regolamentate e sovvenzionate a vicenda al fine di garantire la copertura per tutti. L’Obamacare rientra in quest’ultima categoria.

Tutti e tre gli approcci sono stati applicati nel mondo moderno e tutti e tre sono validi. Inoltre, negli Stati Uniti abbiamo versioni parziali di tutti e tre gli approcci attualmente in funzione, a beneficio di diversi segmenti della popolazione. Ripropongo un grafico tratto dal mio primo manuale sull’assistenza sanitaria:

Il fatto che molti altri Paesi riescano a fornire un’assistenza sanitaria universale, spendendo molto meno degli Stati Uniti, è davvero utile per orientare le riforme qui negli USA. L’assistenza sanitaria non è una di quelle questioni politiche in cui nessuno sa cosa funzionerà e la riforma deve basarsi su teorie non sperimentate. Al contrario, il mondo ha una vasta esperienza di sistemi che funzionano meglio del nostro, e possiamo usare le esperienze di altre nazioni per costruire un sistema migliore per l’America.

Detto questo, l’America è eccezionale, e quando si tratta di assistenza sanitaria, questa eccezionalità si rivela estremamente negativa per il popolo americano. Per essere chiari : qualsiasi tentativo di riformare il sistema sanitario statunitense deve tenere conto di come il grande capitale distorca la politica e le decisioni politiche in misura maggiore rispetto a qualsiasi altra nazione ricca. Generazioni di politiche sanitarie disfunzionali negli Stati Uniti hanno creato potenti gruppi di interesse che cercheranno di corrompere qualsiasi tentativo di riforma.

In che modo queste realtà politiche e di politiche, peculiari del contesto americano, dovrebbero influenzare il nostro approccio alla riforma sanitaria? Per rispondere a questa domanda, vorrei analizzare brevemente ciascuna alternativa di riforma sanitaria.

“Medicina socializzata”: un sistema gestito dal governo, sul modello del Servizio Sanitario Nazionale britannico, che impiega direttamente medici e infermieri e gestisce ospedali e cliniche, presenta alcuni chiari vantaggi. Un sistema di questo tipo può fornire un livello più elevato di assistenza integrata, anziché un insieme frammentario di trattamenti isolati. Può dare priorità alle cure in base al giudizio dei professionisti medici, indirizzando le risorse verso le procedure che offrono i maggiori benefici in termini di rapporto costo-efficacia. Inoltre, i sistemi pubblici sono probabilmente meno vulnerabili di altri sistemi al conflitto di interessi, ovvero alla possibilità che medici e altri operatori sanitari dirigano la spesa sanitaria a proprio vantaggio finanziario.

Purtroppo, i recenti problemi del Servizio Sanitario Nazionale (NHS) mettono in luce un problema fondamentale di questo tipo di sistema: essendo controllato centralmente, presenta un unico punto di vulnerabilità. Se gestito male dall’alto, può collassare completamente.

Nel Regno Unito, il Servizio Sanitario Nazionale (NHS) ha sofferto a causa delle politiche di austerità. Un governo che cerca di contenere la spesa sarà sempre tentato di sottofinanziare la sanità, perché i tagli marginali non avranno effetti evidenti sulla qualità dell’assistenza sanitaria finché non raggiungeranno un punto critico. Visto il modo in cui gli Stati Uniti hanno sottofinanziato i servizi pubblici, soprattutto a livello statale e locale, è molto facile immaginare che ciò possa accadere anche a un sistema sanitario pubblico gestito dallo Stato.

C’è poi la questione se ci si possa fidare delle figure politiche affinché esercitino lo stesso controllo diretto sull’assistenza sanitaria che avrebbero in un sistema di erogazione diretta. Per dirla senza mezzi termini, immaginate l’intero sistema sanitario americano che risponde direttamente a Robert F. Kennedy Jr. o a qualche altro personaggio eccentrico.

Quindi, sebbene la sanità pubblica possa funzionare, e in alcuni casi abbia funzionato, in modo ammirevole, è difficile considerarla un modello sicuro per gli Stati Uniti. Potrebbe anche funzionare, ma ci sono ampi motivi di preoccupazione.

Assicurazione privata regolamentata : ho scritto questo articolo introduttivo nei Paesi Bassi, dove il sistema sanitario principale si basa su compagnie assicurative private altamente regolamentate. Questo sistema è ampiamente considerato un grande successo. Potrebbe funzionare anche negli Stati Uniti?

In un certo senso, lo fa già. Come ho sottolineato nel mio secondo articolo introduttivo sull’assistenza sanitaria , quasi metà della popolazione statunitense è coperta da un’assicurazione privata fornita dai datori di lavoro, che di fatto è sovvenzionata dal sistema fiscale e regolamentata perché tale sovvenzione fiscale impone ai datori di lavoro di rispettare norme che vietano la discriminazione basata sullo stato di salute o sulla qualifica professionale. Un’altra parte significativa della popolazione è coperta dalle piattaforme di Obamacare, che sovvenzionano piani assicurativi privati altamente regolamentati.

Tuttavia, data l’influenza del denaro nella politica statunitense e il potere del settore assicurativo, orientato al profitto, è improbabile che gli Stati Uniti possano gestire un sistema incentrato sulle compagnie assicurative private con la stessa efficacia degli olandesi.

Abbiamo già un esempio lampante di cosa può andare storto: la parziale privatizzazione di Medicare, ottenuta grazie alle pressioni delle compagnie assicurative. Sebbene Medicare sia nato come un sistema a pagamento unico all’interno del sistema sanitario statunitense, i politici hanno successivamente consentito una significativa esclusione attraverso il programma Medicare Advantage. Medicare Advantage permette che gran parte dei fondi transiti attraverso compagnie assicurative private. Affinché tale parziale privatizzazione funzioni, il governo deve “adeguare al rischio” i pagamenti alle compagnie assicurative, ovvero pagare meno per i clienti sani e di più per i pazienti con problemi di salute. Non sorprende che le compagnie assicurative abbiano “gonfiato” le diagnosi dei propri clienti, facendo apparire le loro condizioni di salute peggiori e incassando così pagamenti aggiuntivi. Inoltre, persiste l’incentivo a negare la copertura per patologie legittime.

Nel contesto statunitense, quindi, un sistema basato su assicuratori privati sarà inevitabilmente soggetto a manipolazioni e a un certo livello di corruzione. Questo non significa che un sistema del genere non possa funzionare – anzi, in una certa misura funziona per decine di milioni di americani. Ma, considerate le realtà statunitensi, e la nostra storia di influenza politica e normativa da parte del grande capitale, è profondamente imprudente fare dell’assicurazione privata regolamentata il fulcro del nostro sistema sanitario.

Sistema sanitario a pagamento unico, noto anche come “Medicare per tutti” : gli americani di età superiore ai 65 anni vivono da 60 anni sotto un sistema sanitario a pagamento unico, il Medicare standard. Decine di milioni di persone in più sono coperte da Medicaid. Questi programmi sono estremamente popolari e, nonostante i crescenti problemi causati dalla parziale privatizzazione, hanno avuto un discreto successo nel contenere i costi. Come documentato dal Congressional Budget Office, i costi di questi programmi sono di gran lunga inferiori alle proiezioni fatte subito dopo l’approvazione dell’Affordable Care Act.

Fonte

Il sistema a pagamento unico non è perfetto, ma si è dimostrato efficace non solo all’estero, ma anche negli Stati Uniti. Pur non essendo affatto dogmatico al riguardo, ritengo che la prossima fase della riforma sanitaria statunitense dovrebbe prevedere un passaggio graduale dalle assicurazioni private a un sistema a pagamento unico.

I lettori di lunga data ricorderanno che questa non era la mia posizione nel 2009-10, quando l’Obamacare veniva istituito. Né ho appoggiato la proposta di Bernie Sanders per un sistema sanitario a pagamento unico nel 2016. Tuttavia, come molti, e probabilmente la maggior parte, dei sostenitori dell’Obamacare, ho appoggiato una soluzione frammentaria piuttosto che una riforma completa, non perché credessi che fosse la politica migliore, ma perché ritenevo che fosse l’unica strada politicamente realistica da percorrere nel 2010 e nel 2016.

Ma ora siamo nel 2026 e il panorama politico è cambiato in modi che, a ben vedere, rendono possibili riforme fondamentali.

Il mutato panorama politico

Considerata la storia delle politiche sanitarie statunitensi, descritta nel mio precedente articolo introduttivo sull’assistenza sanitaria , e l’intensità dell’opposizione della destra a qualsiasi ampliamento della copertura sanitaria, l’approvazione dell’Affordable Care Act nel 2010 è stata un miracolo politico. È stata possibile solo perché esperti di politica progressista avevano trascorso anni a elaborare un quadro normativo e perché la crisi finanziaria del 2008 ha brevemente conferito il controllo unificato del governo a politici che hanno ascoltato questi esperti.

Ciononostante, è stata una vittoria di misura : la legge non sarebbe mai passata al Congresso senza la straordinaria leadership di Nancy Pelosi, Presidente democratica della Camera dei Rappresentanti. E grazie ai continui attacchi politici dei Repubblicani, la nuova legge è stata estremamente impopolare per anni. Ha ottenuto un forte sostegno pubblico solo dopo che gli americani ne hanno sperimentato i benefici e dopo aver affrontato i tentativi di Trump del 2017 di abrogarla.

[3]

Data l’attuale grande popolarità dell’ACA, tuttavia, le prospettive politiche per un’altra importante riforma sono buone, qualora e quando usciremo dagli sforzi del MAGA volti a distruggerla.

Inoltre, ora c’è un forte sostegno all’idea che il governo degli Stati Uniti debba, in un modo o nell’altro, garantire l’assistenza sanitaria universale:

[4]

Un altro modo in cui il panorama politico è cambiato in senso favorevole alla riforma è l’enorme reazione negativa dell’opinione pubblica contro il settore assicurativo. Nella mia breve storia della politica sanitaria statunitense ho sottolineato il ruolo chiave svolto dalle compagnie assicurative nel far fallire la riforma di Clinton, in particolare attraverso la famosa campagna pubblicitaria “Harry e Louise”. L’Obamacare è stato concepito in questo modo, con un ruolo importante per le compagnie assicurative private sovvenzionate, in parte per placare queste ultime ed evitare una campagna di opposizione altrettanto finanziata con ingenti fondi.

Ma le compagnie di assicurazione sanitaria sono ora estremamente impopolari, soprattutto a causa dei ritardi e dei rifiuti di rimborso:

[5]

Fonte: KFF

La reputazione del settore è ormai così pessima che un numero sorprendentemente elevato di americani ha dichiarato di approvare l’uccisione, avvenuta nel 2024, dell’amministratore delegato di UnitedHealthcare. Di conseguenza, sebbene le compagnie assicurative private possano e vogliano investire ingenti somme di denaro in campagne contro qualsiasi riforma sanitaria che riduca i loro profitti, non disporranno più del potere di veto che avevano in passato.

Infine, se vogliamo davvero impegnarci seriamente nella riforma sanitaria, dobbiamo farlo dopo quattro anni di devastazione perpetrata dall’amministrazione Trump, una devastazione in atto su molti fronti, ma che include in particolare tagli drastici ai sussidi di Medicaid e dell’Obamacare. Il costo umano di questi tagli sarà immenso. Tuttavia, potrebbe essere più facile perseguire una riforma più completa in mezzo alle macerie di quanto sarebbe stato possibile se avessimo ancora il sistema, più o meno accettabile, che avevamo due anni fa.

Si potrebbe quindi sostenere che, se il movimento MAGA venisse sconfitto in modo decisivo entro il 2029, si creerebbero le condizioni per qualcosa di più di un semplice ripristino dello status quo ante. L’America, infatti, sarebbe potenzialmente pronta per un cambiamento più radicale. Che aspetto potrebbe avere questo cambiamento?

La strada da percorrere

Come ho dimostrato, esistono tre diversi approcci all’assistenza sanitaria universale, tutti validi e che hanno funzionato in diversi Paesi. Tuttavia, ritengo che il sistema a pagamento unico – in cui il governo fornisce l’assicurazione sanitaria, ma non eroga direttamente l’assistenza medica – sia probabilmente il sistema migliore sia in termini di adeguata assistenza che di contenimento dei costi, considerate le realtà politiche statunitensi.

Ma come dovremmo arrivarci da qui, o meglio, dalle macerie del sistema sanitario alla fine dell’amministrazione Trump?

Continuo a credere che imporre un sistema sanitario a pagamento unico, obbligando gli americani a rinunciare all’assicurazione privata, sarebbe un errore politico. Comprare il favore del settore assicurativo è molto meno importante di quanto lo fosse in passato, ma è comunque difficile convincere le persone a rinunciare a ciò che hanno in favore di qualcos’altro, anche se l’alternativa fosse migliore.

Oggi gli americani nutrono una diffidenza verso le compagnie assicurative molto maggiore rispetto al passato. Tuttavia, la maggior parte delle persone con un’assicurazione privata si dichiara ancora soddisfatta della propria copertura, sebbene non quanto gli americani coperti da Medicare.

[6]

Ciò suggerisce che un tentativo di spingere le persone verso un sistema sanitario universale come Medicare si scontrerebbe con le preoccupazioni relative al cambiamento.

Credo però che sarebbe molto meno controverso offrire un’opzione pubblica, consentendo agli americani, compresi i datori di lavoro che forniscono un’assicurazione sanitaria ai propri dipendenti, di aderire a un sistema simile a Medicare. Molte persone sicuramente si avvarrebbero di questa opzione. E se ne fossero soddisfatte, come probabilmente accadrebbe, potremmo gradualmente passare a un sistema a pagamento unico senza obbligare gli americani.

Naturalmente, le compagnie assicurative non gradirebbero affatto questa iniziativa e si opporrebbero con veemenza. Ma, vista la loro reputazione attuale, potrebbe persino favorire la causa della riforma.

Ora, non fornirò dettagli specifici sulle politiche da adottare, in parte perché questo post è già lungo, ma soprattutto perché è a questo punto che abbiamo bisogno di informazioni dettagliate da veri esperti. E non sono affatto dogmatico riguardo alla strada da percorrere.

Il punto fondamentale è, invece, che ci stiamo avvicinando a un momento in cui sarà possibile una riforma sanitaria ambiziosa, che vada ben oltre la semplice riparazione dei danni causati dall’Obamacare. E i Democratici dovrebbero essere pronti a cogliere l’occasione.

[1] Come si vede, nel 1980 l’aspettativa di vita negli Stati Uniti (linea celeste) era del tutto simile a quella dei paesi paragonabili (linea blu): circa 74 anni contro circa 75 anni. Negli anni 2020 il divario diventa da circa 77 anni a circa 82.

[2] Ma anche il divario nella spesa sanitaria come percentuale del PIL è cresciuto; era un 8% statunitense contro un circa 7% negli altri paesi nel 1980, è diventato negli ultimi anni un circa 17% negli Stati Uniti, contro un circa 9% negli altri paesi.

[3] Vari sondaggi, dal 2010 al 2016, che mostrano un giudizio sempre più favorevole dei cittadini alla logica della riforma Obama.

[4] Analoga evoluzione del numero di cittadini favorevoli ad un responsabilità pubblica nella gestione della sanità (linea blu) rispetto ad una responsabilità privata (linea gialla punteggiata).

[5] Il giudizio nei sondaggi sul funzionamento delle assicurazioni private. La riga in alto, il risultato complessivo, secondo il quale i ‘ritardi ed i dinieghi di servizi’ sono per il 73% degli intervistati un problema grave del sistema delle assicurazioni private. Percentuale che diventa dell’84% per gli intervistati democratici e del 79% per gli intervistati indipendenti.

[6] I giudizi sulla esperienza – in celeste buona, in blu eccellente – con le assicurazioni finanziate dai contributi dei datori di lavoro (a sinistra) e con quella sulle assicurazioni finanziate dallo Stato, ovvero da Medicare (a destra). Le percentuali sono favorevoli a Medicare, ma il giudizio complessivamente positivo sulle prestazioni delle assicurazioni finanziate privatamente resta elevato.

Correlati

By mm

E' possibile commentare l'articolo nell'area "Commenti del Mese"

La Fata Turchina

Altri Economisti » Blog di Krugman » Saggi in evidenza » Saggi, articoli su riviste. Krugman ed altri » Selezione del Mese

Il sistema sanitario americano in tre saggi di Paul Krugman. Storia, ragioni e prospettive di un conflitto cruciale. (dal blog di Krugman, 19 aprile, 3 maggio e 24 maggio 2026)

Curing U.S. Health Care, Part I

America doesn’t have to be like this

Risanare il sistema sanitario statunitense, Parte I

Questo non è l’unico sistema possibile per l’America.

Curing U.S. Health Care, Part II

How we got to Obamacare

Risanare il sistema sanitario statunitense, parte II

Come siamo arrivati all’Obamacare

Curing US Healthcare, Part III: The Future

What reform could look like

Risanare il sistema sanitario statunitense, Parte III: Il futuro

Che aspetto potrebbe avere la riforma

Correlati

Commenti dei Lettori (0)

Powered by BP. © 2013 - 2022 All Rights Reserved.

La Fata Turchina

Altri Economisti » Blog di Krugman » Saggi in evidenza » Saggi, articoli su riviste. Krugman ed altri » Selezione del Mese

Il sistema sanitario americano in tre saggi di Paul Krugman. Storia, ragioni e prospettive di un conflitto cruciale. (dal blog di Krugman, 19 aprile, 3 maggio e 24 maggio 2026)

Curing U.S. Health Care, Part I

America doesn’t have to be like this

Risanare il sistema sanitario statunitense, Parte I

Questo non è l’unico sistema possibile per l’America.

Curing U.S. Health Care, Part II

How we got to Obamacare

Risanare il sistema sanitario statunitense, parte II

Come siamo arrivati ​​all’Obamacare

Curing US Healthcare, Part III: The Future

What reform could look like

Risanare il sistema sanitario statunitense, Parte III: Il futuro

Che aspetto potrebbe avere la riforma

Condividi:

Correlati

Commenti dei Lettori (0)

Powered by BP. © 2013 - 2022 All Rights Reserved.

Come siamo arrivati all’Obamacare