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Le aziende e la crisi dell’assistenza sanitaria. Gli Stati Uniti sono afflitti da un esodo di massa di medici di base, poiché la pratica medica è dettata da padroni aziendali a scapito dei medici e dei pazienti. DI ROBERT KUTTNER (da American Prospect, 1 giugno 2026)
June 1, 2026
Corporations and the Crisis of Care
The U.S. suffers from a mass exodus of primary care doctors, as medical practice is dictated by corporate masters at the expense of physicians and patients.
Primary care physicians—internists, general practitioners, family doctors, and pediatricians—are the key point of patient contact with the medical system. They have been leaving the medical profession in droves because their conditions of practice have become intolerable. These doctors are being pressured to see more patients in shorter appointments despite ever more complex cases and treatment options, even as they are required to spend more time at computer terminals entering patient data. One recent paper in the Journal of General Internal Medicine calculates that primary care doctors, to meet all of their clinical and clerical obligations, would literally need to work 26.7 hours a day.
Doctors find themselves working evenings and weekends to catch up with administrative work. My own internist typically responds to questions via the hospital’s “Patient Site” at about 2 a.m. Some doctors compensate by nominally going part-time, but often work full-time for half pay to keep up with the demands. Others take early retirement or move to boutique “concierge” practices, where they can conscientiously care for affluent patients who pay out of pocket. A fine internist I know, still in her forties, prized her work and her patients but could not take the pressure anymore. She quit to go to work for an insurance company reviewing claims.
The result of this exodus is even more pressure on doctors who remain, worsening the cycle. The U.S. is now said to be short at least 20,000 primary care physicians, but one recent study found that the shortage would rise to 208,000 if all Americans had good health insurance.
In Boston, site of several world-class teaching hospitals, a study found that as of 2020, one-third of primary care doctors are over 60. As older primary care doctors retire, they are not being replaced. Young residents get a close look at their exhausted and demoralized mentors when they do primary care rotations, and most opt for other less taxing, more rewarding specialties. According to Dr. Wayne Altman, chair of family medicine at Tufts Medical School, when residents and hospitals did their annual matchup for new doctors in March, just 3.9 percent of incoming physicians chose family medicine. He told me, “They look at us and say, you are doing the Lord’s work and good luck to you.”
WHAT IS DRIVING THIS SYNDROME, and what might fix it? I spoke to more than 30 of the people who have given this question the most careful attention, including former heads of Medicare and Medicaid, hospital CEOs, and leading health policy researchers. I read numerous studies and interviewed several primary care doctors. The story is both simple and complicated.
At the 30,000-foot level, one can view a collision of several separate factors, all of which add up to more pressure on primary care doctors. As I wrote in an investigative piece for the Prospect on Epic Systems, the near-monopoly vendor of electronic databases for hospitals, the system has become a time sink. Doctors, especially primary care doctors, are required to enter scads of data after each patient visit. The computer will not let the doctor proceed until every question is answered. One study found that physicians spend two hours entering data for every hour with patients.
Primary care doctors are systematically undercompensated for the essence of their job.
The purpose is less clinical than commercial. Under rules laid out by Medicare, more than half a century ago, patient visits and procedures get elaborate codes called CPT codes that in turn dictate payments. Epic facilitates upcoding, so that hospitals can squeeze out maximum reimbursements from private insurers (or so Medicare Advantage insurers, which many doctors work for, can overbill the government). “Doctors—highly trained professionals—are reduced to performing clerical and administrative tasks,” says Dr. David Bor of Cambridge Health Alliance.
A second factor is the systematic bias in payment systems against primary care. The American Medical Association, dominated by specialists, has captured the coding system. The AMA owns the codes, of which there are more than 11,000. Every time a code is used, even for routine tests, the AMA captures a royalty. The AMA makes about $285 million a year from these payments, or about half its total income.
The code formulas are systematically biased in favor of specialists and against primary care doctors. Under Republican and Democratic administrations alike, the government’s Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) has deferred to the AMA-owned and -dominated system. Commercial insurers tend to follow the Medicare guidelines. The AMA has used its political influence to block every attempt at reform.
Third, as doctor-owned practices have been overwhelmed with byzantine bureaucratic demands from both commercial insurance companies and the government, physicians have been selling their practices to hospitals, private equity companies, or even insurance conglomerates. Hospitals, whether nominally nonprofit or for-profit, emphasize maximizing income. Likewise insurers or private equity firms.
The doctors’ new masters only intensify the time squeeze. Hospitals like to own primary care practices, not because they are moneymakers—due to the bias in payment formulas, they tend to be money-losers—but as sources of referrals to lucrative, procedure-intensive specialties, such as cardiology, oncology, and orthopedics.
But lately, hospitals have been turning away from primary care entirely, because of the low compensation for physicians and the odd way that hospitals calculate their costs. When a doctor practices at a hospital, the hospital charges rent and attributes other indirect costs to the physician practice. One recently retired CEO of a major hospital group told me, “I lost about $100,000 on every [primary care] physician.” Average doctor earnings of about $250,000 year, plus attributed indirect costs, were well above what the hospital could bill insurers.
By contrast, specialists are big profit centers. The big hospitals have found other ways of getting referrals to their specialists; they have gone on acquisition binges to take over community hospitals and created referral networks. So they no longer need in-house primary care as a referral source. Many are deliberately shrinking primary care or are happy to let the number of primary care doctors dwindle. At the prestigious Massachusetts General Hospital, between 2023 and 2025 an astounding 78 primary care physicians quit out of about 250—either retiring, leaving for another facility, or opting for concierge practice. Not all were replaced.
The squeeze on primary care is exacerbated by the invention of countless new drugs, medical devices, tests and diagnostic decisions, all of which consume time. Half a century ago, there were no MRIs or CT scans, and far fewer standard pharmaceutical drugs and tests. Dr. Michael Barnett, an internist and health policy researcher at Boston’s Brigham and Women’s Hospital, told me, “The old norm that a primary care doctor should be responsible for a panel of 1,800 to 2,000 patients is an anachronism.” He cites the example of a heart valve disorder that can now be treated with new elegant forms of costly surgery. But when the primary care doctor spends time making the diagnosis and refers the patient to the surgeon, it is the surgeon who is well compensated, while the primary care doctor is underpaid.
Thus the paradox: Specialists, as profit centers, get along with this new complexity just fine. They make plenty of money off it and are not suffering the same level of burnout. But since the coding and payment system is based largely on procedures and specialized expertise, primary care doctors are systematically undercompensated for listening, evaluating, writing up process notes, and coordinating care, all of which is the essence of their job.
AT THE HEART OF THE STORY is the relentless commercialization of medicine. According to the American Hospital Association, about 68 percent of community hospitals are now part of chains. Slightly more than half of the nation’s roughly 6,100 hospitals are nominally nonprofits, but most are trying to emulate for-profits. Mass General is one of the worst offenders and is all too emblematic of the emerging business model of most academic medical centers.
Mass General was chartered in 1811 by the Massachusetts legislature as a hospital that would treat anyone in need of medical care, regardless of ability to pay. The facility became the first Harvard Medical School teaching hospital, training and supervising interns and residents, as well as a leading research facility.
22But as the entire medical system became more commercialized and profit-oriented, so did Mass General. In the 1990s, it began pursuing greater market share, partly as a source of increased bargaining power over insurer payments. The idea was to make it inconceivable for an insurer to threaten to deny patients the right to use the hospital. In 1994, Mass General undertook a partial merger with one of Boston’s other renowned teaching hospitals, Brigham and Women’s Hospital, creating a parent corporation called Partners HealthCare.
The hospital hired costly branding consultants. They realized that Mass General and Brigham and Women’s were prestigious brands, while “Partners” had no resonance. So the corporation spent over $100 million to rebrand Partners as Mass General Brigham (MGB). One of their highest-paid executives is Mark Bohen, chief marketing and communications officer. He previously worked for Nabisco, where he marketed Oreos and Ritz Crackers. MGB displays slogans like “One System, One Mission, One Mass General Brigham.” But that branding has also backfired, since it tends to confuse people about which hospital it refers to.
Since the 1990s, business tycoons and not doctors have been added to the MGB board, first as a source of donations, and then as dominant influences on corporate strategy. Today, the board chair is Scott Sperling. His day job is co-CEO of Thomas H. Lee Partners, a private equity firm described as “focused on investing in middle market growth companies in three core sectors: financial services, healthcare, and technology and business solutions.” So Sperling brings his private equity mentality to how MGB is run.
One vice chair is billionaire Jonathan Kraft, president of The Kraft Group, the holding company of the Kraft family’s business interests. He is also president of one of the family properties, the New England Patriots. The other vice chair is John Fish, chairman and CEO of Suffolk Construction, Boston’s pre-eminent construction firm, which has profited from several Boston health care projects.
In February and March 2025, MGB announced some 1,500 layoffs, citing a shortfall in the system’s operating budget. But when the 2025 fiscal year numbers were announced in December, MGB ran an operating profit of $59.2 million for the fiscal year and a total profit of $2.4 billion, reflecting earnings from surplus capital invested in the stock market. The hospital had plenty of money to avert layoffs. At last count, Mass General had some 30,000 patients in its system who did not have a primary care physician, and was turning to AI to do thousands of initial screenings.
In the meantime, Anne Klibanski, CEO of MGB, has received several raises in recent years. She nearly doubled her annual compensation in just four years, from $4.3 million in 2020 to $8.4 million in 2024. At least 16 MGB executives make more than a million dollars a year. The more profit that the hospital books, the more money there is to pay executives—but evidently not primary care doctors and their support staff.
When MGB announced the layoffs, the hospital system emphasized that they were all “non-clinical” personnel. But many played vital support functions that now had to be filled by doctors and nurses, cutting further into clinical time. One primary care doctor in a large practice at MGB, Claire Bloom, told a reporter that her practice manager was abruptly laid off. “That person’s work still needs to be done, right? It’s not like you can eliminate the tasks … they just have to be transferred to other people. Those other [clinical] people already have full time jobs. Those people are going to be overworked and burnt out, and it’s just not possible.”
THE RESULT OF ALL THESE PRESSURES is that primary care doctors have experienced worsening de-professionalization. Dr. Bor of Cambridge Health Alliance observes, citing author Daniel Pink, that professions, in contrast to ordinary occupations, are distinguished by three factors: autonomy, mastery, and purpose. Each has been crushed by the corporate takeover of medicine. Before profit maximization became paramount, physicians set their own schedules and governed their own practices. Today, they are treated like any other corporate employee. “The next generation doesn’t expect autonomy as part of their profession,” Bor says. “They have internalized the new rules. They are less likely to see their profession as a calling.” Their sense of purpose is eroded, he adds, as is their capacity to master and use their knowledge.
“When I was a young clinician,” Bor says, “I learned a great deal from talking with my peers. I don’t see doctors having lunch together in the cafeteria. They’re all busy at their computers.”
Dr. Tait Shanafelt, a hematologist at Stanford Medical School and a leading researcher on doctor burnout, began systematically studying the phenomenon in 2001. He has found a steady increase in doctor stress, exhaustion, fatigue, depression, and social isolation, leading to negative effects on patient care.
UnitedHealth is the largest employer of doctors in the country, and freestanding primary care practices are rare.
Primary care doctors find themselves demoralized, in both senses of the word. They are dejected, but also the medical care they are being forced to practice is at odds with their own sense of moral behavior. In 2018, Dr. Wendy Dean popularized the concept of moral injury. Dean and her collaborator, surgeon Simon Talbot, argued that terms like “burnout” missed much of what was really going on.
Moral injury occurs when doctors’ deeply felt duty to their patients is at odds with their conditions of work and their necessary care of themselves. Even though it is not their fault, doctors feel shame that they are failing their patients and drive themselves even harder, creating an impossible moral bind. Dean writes that the experience of physician moral injury is akin to post-traumatic stress disorder (PTSD), in which veterans feel shame at what they saw and did on the battlefield.
Dean’s 2023 book elaborating the concept is titled If I Betray These Words. The title is from the Hippocratic oath. The extended quote is “In honor of the knowledge I’ve received from my teachers, I swear to care for anyone who suffers, prince or slave. If ever I break this oath, let my gods take away my knowledge and my own health … May I be destroyed if I betray these words.”
One of my personal heroes, the economist and moral philosopher Albert Hirschman, wrote a profound book with the odd title Exit, Voice, and Loyalty. Hirschman’s insight was that there are two ways of exerting influence: voice and exit. If you are given voice, that engenders loyalty. When you are denied voice, whether in employment, a marriage, or a nation, you ultimately may exit. Demoralized doctors denied voice eventually exit the profession. As Dean writes, in extreme cases of moral injury, some commit the ultimate form of exit—suicide.
Dean tells several stories of the excruciating pressure on doctors to cut corners and calls for an end to the corporate domination of medicine. But the corruption and debasement of the nonprofit part of the system is such that reform would need to go even deeper.
THE SIMPLE REMEDY FOR THIS TANGLED MESS would be national health insurance. If implemented properly, a national health program could dispense with the profiteering, the middlemen, the costly insurance billing and upcoding games, and save trillions of dollars by redirecting the savings to care. It could also pay primary care doctors decently, increase the time they can spend with patients, and reduce the use and payment of specialists. In Canada, with a universal system, primary care doctors are about half of all doctors, compared to about one-quarter in the U.S.
But national health insurance is not coming to America anytime soon. Short of that, partial reforms of payment systems could help. There have been several efforts to break the AMA’s specialist-dominated lock on payment codes. All have failed.
In the 1970s, when Joseph Califano was Jimmy Carter’s secretary of Health, Education, and Welfare (the predecessor of the Department of Health and Human Services, or HHS), leaders of Medicare and Medicaid attempted to substitute the public-domain system of coding used internationally for the AMA’s proprietary one. But the Carter administration needed the AMA’s support for pending health legislation. Califano, who was lobbied by his own doctor, told the Medicare people to back off.
The UNITE HERE Local 6 health plan in New York is something like national health insurance in one sector.
Similar sagas have occurred since. Bill Clinton needed the AMA’s support for pending patient privacy legislation, the Kennedy-Kassebaum bill, which became the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA). And in 2003, the Senate passed legislation to switch to the international coding system. But the AMA reportedly got that killed by agreeing to support the Medicare Modernization Act, which added privatized Medicare drug coverage.
Ironically, there may be a window for reform this year. HHS Secretary Robert F. Kennedy, Jr. has a vendetta against the AMA. One well-placed source tells me that Kennedy has authorized one of his top aides to work on taking the coding system away from the AMA, a position shared by Sen. Bill Cassidy (R-LA), a doctor, who chairs the Senate Health, Education, Labor and Pensions Committee. Cassidy announced last October that he had begun an investigation into the AMA abuses of the codes. Cassidy wrote, “I am particularly offended by the AMA abusing its government-endorsed CPT monopoly to charge every stakeholder in the health care system significant amounts of money while advancing an anti-patient agenda.”
The Senate Finance Committee has jurisdiction over Medicare, and its leader, chair Sen. Mike Crapo (R-ID), favors this reform. However, the window could soon close. Cassidy, who is up for re-election and is opposed by Trump, may lose his primary; and RFK Jr. seems to be rapidly losing political capital.
Some efforts at payment reform have backfired. In 2006, health policy reformers came up with a concept called the Medicare Shared Savings Program (MSSP). The idea was that a hospital, clinic, or doctor practice would form a group known as an accountable care organization (ACO) and be financially rewarded for hitting certain goals of quality and efficiency. The savings could then be directed to better primary care. ACOs were duly created in 2010 by statute as part of President Obama’s Affordable Care Act.
What actually happened was that private equity companies realized they could acquire ACOs as a way of buying doctor practices. They could extract the savings and then squeeze the employees to see more patients and increase billings. Doctors went from the frying pan to the fire. Between 2012 and 2021, some 5,779 physician practices in 307 metropolitan areas were sold to private equity.
Why would doctors do this to themselves? Because when a practice sells out to private equity, the doctors that owned the practice get a one-time payment that can be upwards of a million dollars. This can be very attractive to a doctor nearing retirement—at the expense of younger colleagues.
Insurance conglomerates like Optum, a division of the health care giant UnitedHealth, have also been buying up doctor practices, and executing the same kind of squeeze, especially on primary care physicians. Today, UnitedHealth is the largest employer of doctors in the country, and old-fashioned freestanding primary care physician practices are rare. The largest category of owner is hospitals, followed by private equity; 22 percent of for-profit hospitals are themselves owned by private equity. All told, about 78 percent of physician practices are now owned by corporate entities.
In most of the country, this is actually a crime. Corporate practice of medicine laws require physicians and not conglomerates or other corporate structures to own medical practices in 33 states and the District of Columbia. But private equity and other entities get around this by using figurehead physicians to “own” the practice while all the business decisions are made by the firms or affiliated “management service organizations.” In several states, bills have been introduced to tighten these laws and end the shell game. The only one that has passed is in Oregon, which prohibits private equity owners from dictating clinical decisions, but does not fully prohibit their involvement. Oregon’s implementation will be closely watched by other states looking to reduce corporate control of health care.
At the state level, it’s possible to mandate a partial shift in payment formulas. Dr. Altman of Tufts Medical School is a national leader on payment reform and founder of the Massachusetts Primary Care Alliance for Patients. Altman has been working with a group of state legislators in Massachusetts to pass legislation that would shift from fee-for-service payments to advance payments, a reform that would effectively double state spending on primary care from 6 to 8 percent to 12 to 15 percent. Altman told me that the reform would so improve preventive care that it would pay for itself within two years.
However, the argument that increased spending on primary care saves money on net is controversial. Some studies have found that in some cases when primary care doctors have more time to spend with patients, they are more likely to find conditions that will in turn require costly treatments. This will keep more people alive and well but may not produce net savings for the system. “I don’t think advocates of more investment in primary care should be emphasizing the financial savings,” says Dr. Barnett of Brigham and Women’s Hospital. “We need more investment in primary care because it’s the right thing to do.”
At the hospital level, some facilities that are still mission-driven have tried to be counterweights to these larger trends. Dr. Shanafelt, who became Stanford’s first chief wellness officer, is a leading national missionary for the idea that changes in how hospitals operate can make a difference. His research shows wide variations in rates of physician burnout. At Stanford, where Shanafelt directs a program called WellMD, hospital leaders do a lot of active listening to doctor frustrations and make adjustments. They use support staff and clinician teams to relieve extreme points of doctor stress. “If we optimize efficiency at the local level, it can help … and above all have leaders who listen,” Shanafelt told me.
The approach is the exact opposite of how management proceeds at Mass General Brigham. Rather than responding to suggestions, health professionals tell me, they ignore doctor concerns and exacerbate stress with layoffs of support staff and redoubled demands for doctor productivity. For more hospital executives, MGB is an unfortunate role model.
THE MOST ILLUMINATING EXAMPLE we have of a partial reform that brings far better primary care is found in freestanding health plans that bypass the entire insurance and hospital industry. Some years ago, I wrote an article for the Prospect about the best of them, the health plan of the New York hotel workers union, which serves about 85,000 union members, retirees, and families.
Local 6 of UNITE HERE is one of the most powerful unions on the country. It has organized large hotels in Manhattan, wall to wall. One of the benefits it has negotiated is membership in the union’s own health plan, which is like no other. The plan operates five freestanding health centers in New York’s five boroughs. There are no deductibles, no ceilings, no insurance billing, no waiting lists, and infrequent co-pays and prior authorizations. It includes full optical and dental care. Drugs used in long-term therapies are free; other prescriptions have a nominal charge of $10 to $20. All doctors are on salary, typically around $200,000 to $250,000. The average physician panel size is around 1,000 patients, about half that of hospital-based doctor practices.
Dr. Robert Greenspan, the longtime director of the health plan, said of its operating philosophy for patients: “We want you to come in. We want unlimited access to primary care. It pays off over the long term. All of the co-pays and deductibles do the opposite of what is claimed. They don’t assure that scarce medical resources are used as efficiently as possible or deter excessive use. They are simply barriers to care.”
Doctors and patients in the union health plan both have the highest satisfaction rates in New York. With all the money that the system saves, the cost (paid entirely by employers) is about one-fourth that of the average commercial health plan in New York, according to the plan’s current director, Dr. David Jacobson.
When I first reported on the union health plan for the Prospect in 2011, I interviewed management as well as union people. Joseph Spinnato, the longtime president of the Hotel Association of New York City, who takes great pride in the plan, told me, “I could not duplicate this on the private market for anything like what we pay. When you measure it against what our member hotels pay to cover their non-union employees and what they get, there is simply no comparison.”
The costliest part of the plan is inpatient care, which has to be negotiated with local hospitals that are far less efficient and more focused on profits. The plan is now working to bring more procedures and tests inside its own system.
According to Dr. Jacobson, who has directed the plan since 2020, New York has just approved the construction of three casinos, the first of which will be opening later this year. As part of the approval agreement, all three will be union operations. So Local 6 will gain some 10,000 to 12,000 new members, and the health plan will gain many more because it includes their families. This increased membership and income gives Jacobson the basis for building a whole new health center in Manhattan. For the first time, it will have several services that ordinarily require expensive referrals to hospitals, such as CT scanners, MRIs, and an endoscopy suite.
The union health plan is a cousin to the first generation of staff-model, nonprofit prepaid group health plans, such as Group Health of Puget Sound, HIP of Greater New York, and the early versions of Kaiser. All of these had salaried doctors, no deductibles or co-pays, and no insurance companies. But as prepaid group plans morphed into HMOs, most became just another part of the commercial system. The radical alternative Local 6 health plan is something like national health insurance in one sector.
Could that model be duplicated? Dr. Jacobson thinks that large employers or groups of employers might sponsor their own health facilities like Local 6 does and cut out insurers entirely, while saving lots of money and providing better care. And he told me the following story.
Some years ago, the then-president of the union met with New York City’s mayor at the time, whom he did not name. The union leader pointed out that the city had some 300,000 municipal employees on its payroll, about ten times the number of Local 6 members. The city was paying a fortune for their health coverage, which was decent, since all city employees are members of unions. The union leader proposed, why not do what we do and set up your own medical plan and facilities.
“But the mayor wasn’t interested,” Jacobson said. “It was too socialistic.”
Over to you, Zohran Mamdani.
Le aziende e la crisi dell’assistenza sanitaria.
Gli Stati Uniti sono afflitti da un esodo di massa di medici di base, poiché la pratica medica è dettata da padroni aziendali a scapito dei medici e dei pazienti.
I medici di base – internisti, medici generici, medici di famiglia e pediatri – rappresentano il punto di contatto fondamentale tra i pazienti e il sistema sanitario. Stanno abbandonando la professione medica in massa perché le loro condizioni di lavoro sono diventate intollerabili. Questi medici subiscono pressioni per visitare un numero maggiore di pazienti in appuntamenti più brevi, nonostante la crescente complessità dei casi e delle opzioni terapeutiche, e sono costretti a trascorrere sempre più tempo al computer per inserire i dati dei pazienti. Un recente studio pubblicato sul Journal of General Internal Medicine calcola che i medici di base, per adempiere a tutti i loro obblighi clinici e amministrativi, dovrebbero lavorare letteralmente 26,7 ore al giorno .
I medici si ritrovano a lavorare la sera e nei fine settimana per recuperare il lavoro amministrativo arretrato. Il mio internista, ad esempio, risponde di solito alle domande tramite il sito web dell’ospedale dedicato ai pazienti verso le due di notte. Alcuni medici compensano lavorando nominalmente part-time, ma spesso lavorano a tempo pieno con metà stipendio per far fronte alle richieste. Altri optano per il pensionamento anticipato o si trasferiscono in studi medici “privati”, dove possono prendersi cura con dedizione di pazienti benestanti che pagano di tasca propria. Una brava internista che conosco, ancora sulla quarantina, teneva molto al suo lavoro e ai suoi pazienti, ma non riusciva più a sopportare la pressione. Si è licenziata per andare a lavorare per una compagnia assicurativa, occupandosi della revisione delle richieste di rimborso.
La conseguenza di questo esodo è una pressione ancora maggiore sui medici che rimangono, peggiorando il circolo vizioso. Si stima che negli Stati Uniti manchino ora almeno 20.000 medici di base, ma un recente studio ha rilevato che la carenza salirebbe a 208.000 se tutti gli americani avessero una buona assicurazione sanitaria.
A Boston, sede di diversi ospedali universitari di livello mondiale, uno studio ha rilevato che nel 2020 un terzo dei medici di base aveva più di 60 anni . Con il pensionamento dei medici di base più anziani, non c’è un ricambio generazionale. I giovani specializzandi osservano da vicino i loro mentori esausti e demoralizzati durante i tirocini in medicina generale, e la maggior parte opta per altre specializzazioni meno impegnative e più gratificanti. Secondo il dottor Wayne Altman, primario di medicina di famiglia presso la Tufts Medical School, quando a marzo specializzandi e ospedali hanno effettuato l’assegnazione annuale dei nuovi medici, solo il 3,9% dei medici neoassunti ha scelto medicina di famiglia. Mi ha detto: “Ci guardano e dicono: ‘State facendo il lavoro del Signore e vi auguro buona fortuna'”.
Quali sono le cause di questa sindrome e cosa potrebbe risolverla? Ho parlato con oltre 30 persone che si sono dedicate con particolare attenzione a questa domanda, tra cui ex responsabili di Medicare e Medicaid, amministratori delegati di ospedali e importanti ricercatori nel campo delle politiche sanitarie. Ho letto numerosi studi e intervistato diversi medici di base. La storia è al tempo stesso semplice e complessa.
A un livello più generale, si può osservare la convergenza di diversi fattori distinti, che insieme aumentano la pressione sui medici di base. Come ho scritto in un articolo investigativo per il Prospect su Epic Systems [1], il fornitore quasi monopolista di database elettronici per ospedali, il sistema è diventato un vero e proprio spreco di tempo. I medici, soprattutto quelli di base, sono tenuti a inserire una grande quantità di dati dopo ogni visita del paziente. Il computer non permette al medico di procedere finché non ha risposto a tutte le domande. Uno studio ha rilevato che i medici impiegano due ore per inserire dati per ogni ora trascorsa con i pazienti.
I medici di base sono sistematicamente sottopagati rispetto all’essenza del loro lavoro.
Lo scopo è più commerciale che clinico. Secondo le regole stabilite da Medicare più di mezzo secolo fa, le visite e le procedure sui pazienti vengono codificate con codici complessi chiamati codici CPT, che a loro volta determinano i pagamenti. Epic facilita la sovra-codifica, in modo che gli ospedali possano ottenere il massimo rimborso dalle assicurazioni private (o meglio, in modo che le compagnie assicurative Medicare Advantage, per cui lavorano molti medici, possano fatturare in eccesso al governo). “I medici, professionisti altamente qualificati, sono ridotti a svolgere compiti di tipo impiegatizio e amministrativo”, afferma il dottor David Bor della Cambridge Health Alliance.
Un secondo fattore è la distorsione sistematica nei sistemi di pagamento a sfavore dell’assistenza primaria. L’American Medical Association (AMA), dominata dagli specialisti, ha preso il controllo del sistema di codifica. L’AMA detiene i codici, che sono più di 11.000. Ogni volta che un codice viene utilizzato, anche per esami di routine, l’AMA incassa una royalty. L’AMA ricava circa 285 milioni di dollari all’anno da questi pagamenti, ovvero circa la metà del suo reddito totale.
Le formule di codifica sono sistematicamente sbilanciate a favore degli specialisti e a scapito dei medici di base. Sia sotto amministrazioni repubblicane che democratiche, i Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) del governo si sono sempre rimessi al sistema controllato e dominato dall’AMA. Le compagnie assicurative private tendono a seguire le linee guida di Medicare. L’AMA ha usato la sua influenza politica per bloccare ogni tentativo di riforma.
In terzo luogo, poiché gli studi medici di proprietà dei medici sono stati sopraffatti da complesse richieste burocratiche provenienti sia dalle compagnie assicurative private che dal governo, i medici hanno venduto i loro studi a ospedali, società di fondi speculativi o persino a conglomerati assicurativi. Gli ospedali, siano essi nominalmente senza scopo di lucro o a scopo di lucro, puntano a massimizzare i profitti. Allo stesso modo, le compagnie assicurative e le società dei fondi speculativi.
I nuovi padroni dei medici non fanno altro che intensificare la pressione sul tempo. Gli ospedali preferiscono possedere ambulatori di medicina generale, non perché siano redditizi – a causa delle distorsioni nei sistemi di pagamento, tendono a essere in perdita – ma perché rappresentano una fonte di pazienti per specialità lucrose e ad alta intensità di procedure, come cardiologia, oncologia e ortopedia.
Ultimamente, però, gli ospedali si stanno allontanando completamente dall’assistenza primaria, a causa dei bassi compensi dei medici e del particolare metodo con cui calcolano i costi. Quando un medico esercita in un ospedale, quest’ultimo addebita un affitto e attribuisce altri costi indiretti allo studio medico. Un amministratore delegato di un importante gruppo ospedaliero, recentemente andato in pensione, mi ha confidato: “Perdevo circa 100.000 dollari per ogni medico [di medicina generale]”. Il guadagno medio di un medico, pari a circa 250.000 dollari all’anno, più i costi indiretti attribuiti, era ben superiore a quanto l’ospedale poteva fatturare alle compagnie assicurative.
Al contrario, gli specialisti sono centri di grande profitto. I grandi ospedali hanno trovato altri modi per indirizzare i pazienti ai loro specialisti: hanno intrapreso campagne di acquisizioni per rilevare ospedali locali e creato reti di riferimento. Pertanto, non hanno più bisogno di medici di base interni come fonte di pazienti. Molti stanno deliberatamente riducendo l’assistenza primaria o sono contenti di lasciare che il numero di medici di base diminuisca. Al prestigioso Massachusetts General Hospital, tra il 2023 e il 2025 ben 78 medici di base su circa 250 hanno lasciato il lavoro, andando in pensione, trasferendosi in un’altra struttura o optando per la pratica privata. Non tutti sono stati sostituiti.
La pressione sulle cure primarie è aggravata dall’invenzione di innumerevoli nuovi farmaci, dispositivi medici, test e decisioni diagnostiche, tutti processi che richiedono tempo. Mezzo secolo fa non esistevano risonanze magnetiche o TAC, e i farmaci e i test standard erano di gran lunga inferiori. Il dottor Michael Barnett, internista e ricercatore di politiche sanitarie presso il Brigham and Women’s Hospital di Boston, mi ha detto: “La vecchia norma secondo cui un medico di base dovrebbe essere responsabile di un gruppo di 1.800-2.000 pazienti è un anacronismo”. Cita l’esempio di una patologia valvolare cardiaca che oggi può essere trattata con nuove ed eleganti forme di chirurgia costosa. Ma quando il medico di base impiega tempo per formulare la diagnosi e indirizza il paziente al chirurgo, è quest’ultimo a essere ben retribuito, mentre il medico di base è sottopagato.
Ecco quindi il paradosso: gli specialisti, in quanto centri di profitto, se la cavano benissimo con questa nuova complessità. Ne traggono un grande profitto e non soffrono dello stesso livello di burnout. Ma poiché il sistema di codifica e di pagamento si basa in gran parte su procedure e competenze specialistiche, i medici di base sono sistematicamente sottopagati per l’ascolto, la valutazione, la redazione di note procedurali e il coordinamento delle cure, tutte attività che costituiscono l’essenza del loro lavoro.
Al centro della vicenda c’è l’incessante commercializzazione della medicina. Secondo l’American Hospital Association, circa il 68% degli ospedali di comunità fa ormai parte di catene. Poco più della metà dei circa 6.100 ospedali del paese sono nominalmente senza scopo di lucro, ma la maggior parte sta cercando di emulare le strutture a scopo di lucro. Il Massachusetts General Hospital è uno dei peggiori esempi ed è fin troppo emblematico del modello di business emergente della maggior parte dei centri medici universitari.
Il Mass General fu istituito nel 1811 dal parlamento del Massachusetts come ospedale destinato a curare chiunque avesse bisogno di assistenza medica, indipendentemente dalla capacità di pagare. La struttura divenne il primo ospedale universitario della Harvard Medical School, formando e supervisionando tirocinanti e specializzandi, nonché un importante centro di ricerca.
Ma con la commercializzazione e l’orientamento al profitto dell’intero sistema sanitario, anche il Mass General si è trasformato in un’entità più orientata a tale scopo. Negli anni ’90, ha iniziato a perseguire una maggiore quota di mercato, in parte per accrescere il proprio potere contrattuale nei confronti delle compagnie assicurative. L’obiettivo era rendere impensabile per un’assicurazione minacciare di negare ai pazienti il diritto di usufruire dei servizi dell’ospedale. Nel 1994, il Mass General ha effettuato una fusione parziale con un altro rinomato ospedale universitario di Boston, il Brigham and Women’s Hospital, dando vita a una società madre chiamata Partners HealthCare.
L’ospedale ha ingaggiato costosi consulenti sul ‘valore del marchio’. Si sono resi conto che Mass General e Brigham and Women’s erano marchi prestigiosi, mentre “Partners” non aveva alcuna risonanza. Così la società ha speso oltre 100 milioni di dollari per rinominare Partners in Mass General Brigham (MGB). Uno dei dirigenti più pagati è Mark Bohen, responsabile marketing e comunicazione. In precedenza ha lavorato per Nabisco, dove si occupava del marketing di Oreo e Ritz Crackers. MGB sfoggia slogan come “Un unico sistema, un’unica missione, un unico Mass General Brigham“. Ma anche questo marchio si è rivelato controproducente, poiché tende a confondere le persone su quale ospedale si riferisca.
Dagli anni ’90, nel consiglio di amministrazione di MGB sono entrati a far parte magnati del mondo degli affari, e non più medici, inizialmente come fonte di donazioni e poi come figure di spicco nella definizione delle strategie aziendali. Oggi, il presidente del consiglio è Scott Sperling. Il suo ruolo principale è quello di co-amministratore delegato di Thomas H. Lee Partners, una società di fondi speculativi descritta come “specializzata in investimenti in aziende di medie dimensioni in crescita, operanti in tre settori chiave: servizi finanziari, sanità e soluzioni tecnologiche e aziendali”. Sperling, quindi, applica la sua mentalità da fondo speculativo alla gestione di MGB.
Uno dei vicepresidenti è il miliardario Jonathan Kraft, presidente del Kraft Group , la holding che raggruppa gli interessi commerciali della famiglia Kraft. È anche presidente di una delle squadre di proprietà della famiglia, i New England Patriots. L’altro vicepresidente è John Fish, presidente e amministratore delegato di Suffolk Construction, la principale impresa di costruzioni di Boston, che ha tratto profitto da diversi progetti nel settore sanitario della città.
Tra febbraio e marzo 2025, MGB annunciò circa 1.500 licenziamenti, adducendo come motivazione una carenza nel budget operativo del sistema. Tuttavia, quando a dicembre furono annunciati i dati relativi all’anno fiscale 2025, MGB registrò un utile operativo di 59,2 milioni di dollari e un utile totale di 2,4 miliardi di dollari , derivante dagli introiti derivanti dal capitale in eccesso investito in borsa. L’ospedale disponeva quindi di fondi sufficienti per evitare i licenziamenti. Secondo gli ultimi dati , Mass General contava circa 30.000 pazienti senza un medico di base e si stava affidando all’intelligenza artificiale per effettuare migliaia di screening iniziali.
Nel frattempo, Anne Klibanski, amministratore delegato di MGB, ha ricevuto diversi aumenti di stipendio negli ultimi anni. In soli quattro anni ha quasi raddoppiato la sua retribuzione annua , passando da 4,3 milioni di dollari nel 2020 a 8,4 milioni di dollari nel 2024. Almeno 16 dirigenti di MGB guadagnano più di un milione di dollari all’anno. Più profitti realizza l’ospedale, più soldi ci sono per pagare i dirigenti, ma evidentemente non i medici di base e il loro personale di supporto.
Quando MGB annunciò i licenziamenti, il sistema ospedaliero sottolineò che si trattava di personale “non clinico”. Tuttavia, molti di loro svolgevano funzioni di supporto vitali che ora dovevano essere ricoperte da medici e infermieri, riducendo ulteriormente il tempo dedicato all’attività clinica. Claire Bloom, medico di base in un grande ambulatorio di MGB, ha dichiarato a un giornalista che la sua responsabile amministrativa era stata licenziata improvvisamente . “Il lavoro di quella persona deve comunque essere svolto, giusto? Non è che si possano eliminare le mansioni… devono solo essere trasferite ad altre persone. Quelle altre persone [cliniche] hanno già un lavoro a tempo pieno. Queste persone saranno sovraccariche di lavoro e si esauriranno, e questo è semplicemente insostenibile.”
Il risultato di tutte queste pressioni è che i medici di base hanno subito un progressivo processo di deprofessionalizzazione. Il dottor Bor della Cambridge Health Alliance osserva, citando l’autore Daniel Pink, che le professioni, a differenza delle occupazioni ordinarie, si distinguono per tre fattori: autonomia, padronanza e scopo. Ognuno di questi è stato schiacciato dall’acquisizione della medicina da parte delle multinazionali. Prima che la massimizzazione del profitto diventasse prioritaria, i medici stabilivano i propri orari e gestivano autonomamente i propri studi. Oggi, sono trattati come qualsiasi altro dipendente di un’azienda. “La prossima generazione non si aspetta l’autonomia come parte integrante della propria professione”, afferma Bor. “Hanno interiorizzato le nuove regole. È meno probabile che considerino la loro professione come una vocazione”. Il loro senso di scopo è eroso, aggiunge, così come la loro capacità di padroneggiare e utilizzare le proprie conoscenze.
«Quando ero un giovane medico», dice Bor, «ho imparato molto parlando con i miei colleghi. Non vedo medici che pranzano insieme in mensa. Sono tutti occupati al computer.»
Il dottor Tait Shanafelt, ematologo presso la Stanford Medical School e ricercatore di spicco sul burnout [2] dei medici, ha iniziato a studiare sistematicamente il fenomeno nel 2001. Ha riscontrato un costante aumento di stress, esaurimento, affaticamento, depressione e isolamento sociale tra i medici, con conseguenti effetti negativi sull’assistenza ai pazienti.
UnitedHealth è il più grande datore di lavoro di medici del paese e gli ambulatori di medicina generale indipendenti sono rari.
I medici di base si sentono demoralizzati, in entrambi i sensi del termine. Sono scoraggiati, ma anche le cure mediche che sono costretti a praticare sono in contrasto con il loro senso di comportamento morale. Nel 2018, la dottoressa Wendy Dean ha reso popolare il concetto di danno morale . Dean e il suo collaboratore, il chirurgo Simon Talbot, hanno sostenuto che termini come “burnout” non coglievano appieno la reale portata del problema.
Il danno morale si verifica quando il profondo senso del dovere dei medici verso i propri pazienti entra in conflitto con le loro condizioni di lavoro e con la necessaria cura di sé stessi. Pur non essendo colpa loro, i medici provano vergogna per il fatto di non essere all’altezza del compito e si sottopongono a sforzi ancora maggiori, creando un dilemma morale insormontabile. Dean scrive che l’esperienza del danno morale nei medici è simile al disturbo da stress post-traumatico (PTSD), in cui i militari veterani provano vergogna per ciò che hanno visto e fatto sul campo di battaglia.
Il libro di Dean del 2023 che elabora questo concetto si intitola “Se tradisco queste parole”) . Il titolo è tratto dal giuramento di Ippocrate. La citazione estesa è: “In onore della conoscenza che ho ricevuto dai miei maestri, giuro di prendermi cura di chiunque soffra, principe o schiavo. Se mai dovessi violare questo giuramento, che i miei dèi mi tolgano la conoscenza e la salute… Che io sia distrutto se tradisco queste parole“.
Uno dei miei eroi personali, l’economista e filosofo morale Albert Hirschman, ha scritto un libro profondo dal titolo singolare ” Uscita, Voce e Lealtà” . L’intuizione di Hirschman era che ci sono due modi per esercitare influenza: la voce e l’uscita. Se ti viene data la possibilità di esprimerti, questo genera lealtà. Quando ti viene negata la possibilità di esprimerti, sia sul lavoro, nel matrimonio o in una nazione, alla fine puoi decidere di abbandonare. I medici demoralizzati a cui viene negata la possibilità di esprimersi finiscono per abbandonare la professione. Come scrive Dean, nei casi estremi di danno morale, alcuni commettono la forma più estrema di uscita: il suicidio.
Dean racconta diverse storie di pressioni insostenibili a cui sono sottoposti i medici affinché sfruttino le risorse disponibili e chiede la fine del dominio delle multinazionali in medicina. Ma la corruzione e il degrado della parte non profit del sistema sono tali che una riforma dovrebbe andare ancora più in profondità.
La soluzione più semplice a questo intricato problema sarebbe un sistema sanitario nazionale. Se implementato correttamente, un programma sanitario nazionale potrebbe eliminare la speculazione, gli intermediari, i costosi giochi di fatturazione e sovrafatturazione assicurativa e far risparmiare migliaia di miliardi di dollari, reinvestendo i risparmi nell’assistenza sanitaria. Potrebbe inoltre retribuire adeguatamente i medici di base, aumentare il tempo che possono dedicare ai pazienti e ridurre il ricorso e i compensi agli specialisti. In Canada, con un sistema universale, i medici di base rappresentano circa la metà di tutti i medici, rispetto a circa un quarto negli Stati Uniti.
Ma un sistema sanitario nazionale non arriverà presto negli Stati Uniti. In mancanza di ciò, riforme parziali dei sistemi di pagamento potrebbero essere d’aiuto. Ci sono stati diversi tentativi di rompere il monopolio degli specialisti sui codici di pagamento imposto dall’AMA (American Medical Association). Tutti sono falliti.
Negli anni ’70, quando Joseph Califano era Segretario della Salute, dell’Istruzione e del Welfare sotto Jimmy Carter (il predecessore del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani, o HHS), i vertici di Medicare e Medicaid tentarono di sostituire il sistema di codifica proprietario dell’AMA con quello di pubblico dominio utilizzato a livello internazionale. Ma l’amministrazione Carter aveva bisogno del sostegno dell’AMA per l’approvazione di una legge sanitaria. Califano, che subì pressioni dal suo stesso medico, intimò ai responsabili di Medicare di desistere.
Il piano sanitario UNITE HERE Local 6 di New York è qualcosa di simile a un’assicurazione sanitaria nazionale, ma concentrata in un unico settore.
Episodi simili si sono ripetuti in seguito. Bill Clinton aveva bisogno del sostegno dell’AMA per l’approvazione di una legge sulla privacy dei pazienti, il disegno di legge Kennedy-Kassebaum, che divenne poi l’Health Insurance Portability and Accountability Act del 1996 (HIPAA). E nel 2003, il Senato approvò una legge per passare al sistema di codifica internazionale. Ma, a quanto pare, l’AMA la bloccò accettando di sostenere la Legge sulla Modernizzazione di Medicare, che introdusse la copertura farmaceutica privatizzata nell’ambito del Medicare.
Ironia della sorte, quest’anno potrebbe aprirsi una finestra di opportunità per una riforma. Il Segretario alla Salute e ai Servizi Umani (HHS), Robert F. Kennedy Jr., nutre un profondo rancore nei confronti dell’AMA (American Medical Association). Una fonte ben informata mi ha riferito che Kennedy ha autorizzato uno dei suoi principali collaboratori a lavorare per sottrarre il sistema di codifica all’AMA, una posizione condivisa dal senatore Bill Cassidy (repubblicano della Louisiana), medico e presidente della Commissione Sanità, Istruzione, Lavoro e Pensioni del Senato. Lo scorso ottobre, Cassidy ha annunciato l’avvio di un’indagine sugli abusi commessi dall’AMA nell’utilizzo dei codici. Cassidy ha scritto : “Sono particolarmente indignato dal fatto che l’AMA abusi del suo monopolio CPT [3], avallato dal governo, per addebitare somme ingenti a tutti gli attori del sistema sanitario, portando avanti al contempo un programma dannoso per i pazienti”.
La Commissione Finanze del Senato ha giurisdizione su Medicare e il suo presidente, il senatore Mike Crapo (repubblicano dell’Idaho), è favorevole a questa riforma. Tuttavia, la finestra di opportunità potrebbe chiudersi presto. Cassidy, che si ricandida e si scontra con Trump, potrebbe perdere le primarie; e RFK Jr. sembra stia perdendo rapidamente consensi politici.
Alcuni tentativi di riforma dei pagamenti si sono rivelati controproducenti. Nel 2006, i riformatori delle politiche sanitarie hanno ideato un concetto chiamato Medicare Shared Savings Program (MSSP). L’idea era che un ospedale, una clinica o uno studio medico formassero un gruppo noto come Accountable Care Organization (ACO) e venissero premiati finanziariamente per il raggiungimento di determinati obiettivi di qualità ed efficienza. I risparmi sarebbero poi stati destinati a migliorare l’assistenza primaria. Le ACO sono state debitamente create nel 2010 per legge nell’ambito dell’Affordable Care Act del Presidente Obama.
In realtà, le società dei fondi speculativi si sono rese conto di poter acquisire le ACO (Accountable Care Organizations) come metodo per comprare studi medici. Potevano ricavarne risparmi e poi spingere i dipendenti a visitare più pazienti e aumentare il fatturato. I medici sono passati dalla padella alla brace. Tra il 2012 e il 2021, circa 5.779 studi medici in 307 aree metropolitane sono stati venduti a società di fondi speculativi.
Perché i medici dovrebbero infliggersi una simile sorte? Perché quando uno studio medico viene venduto a una società di fondi speculativi, i medici che ne erano proprietari ricevono un pagamento una tantum che può superare il milione di dollari . Questa prospettiva può risultare molto allettante per un medico prossimo alla pensione, a scapito dei colleghi più giovani.
Conglomerati assicurativi come Optum, una divisione del gigante sanitario UnitedHealth, hanno anch’essi acquisito studi medici, esercitando una pressione simile, soprattutto sui medici di base. Oggi, UnitedHealth è il più grande datore di lavoro di medici nel paese e gli studi medici di base indipendenti di vecchia scuola sono rari. La categoria principale di proprietari è costituita dagli ospedali, seguiti dai fondi di private equity; il 22% degli ospedali a scopo di lucro è a sua volta di proprietà di fondi di private equity. Complessivamente, circa il 78% degli studi medici è ora di proprietà di entità aziendali .
Nella maggior parte del paese, questo è effettivamente un reato. Le leggi sulla gestione aziendale della medicina impongono che gli studi medici siano di proprietà di medici, e non di conglomerati o altre strutture aziendali, in 33 stati e nel Distretto di Columbia . Tuttavia, le società di private equity e altre entità aggirano questa norma utilizzando medici di facciata per “possedere” lo studio, mentre tutte le decisioni aziendali vengono prese dalle società stesse o da “organizzazioni di servizi di gestione” affiliate. In diversi stati sono state presentate proposte di legge per inasprire queste leggi e porre fine a questo gioco di prestigio. L’unica approvata finora è quella dell’Oregon , che vieta ai proprietari di private equity di dettare le decisioni cliniche, ma non ne proibisce completamente il coinvolgimento. L’attuazione della legge in Oregon sarà attentamente monitorata da altri stati che cercano di ridurre il controllo aziendale sul settore sanitario.
A livello statale, è possibile imporre una modifica parziale delle formule di pagamento. Il dottor Altman della Tufts Medical School è un leader nazionale nella riforma dei pagamenti e fondatore della Massachusetts Primary Care Alliance for Patients. Altman ha collaborato con un gruppo di legislatori statali del Massachusetts per approvare una legge che passerebbe dal pagamento a prestazione al pagamento anticipato, una riforma che di fatto raddoppierebbe la spesa statale per l’assistenza primaria, portandola dal 6-8% al 12-15%. Altman mi ha detto che la riforma migliorerebbe talmente tanto l’assistenza preventiva da ripagarsi da sola entro due anni.
Tuttavia, l’argomento secondo cui un aumento della spesa per l’assistenza primaria si traduca in un risparmio netto è controverso. Alcuni studi hanno rilevato che, in alcuni casi, quando i medici di base hanno più tempo da dedicare ai pazienti, è più probabile che individuino patologie che a loro volta richiederanno trattamenti costosi. Questo contribuirà a mantenere più persone in vita e in buona salute, ma potrebbe non produrre un risparmio netto per il sistema. “Non credo che i sostenitori di maggiori investimenti nell’assistenza primaria dovrebbero enfatizzare i risparmi finanziari”, afferma il dottor Barnett del Brigham and Women’s Hospital. “Abbiamo bisogno di maggiori investimenti nell’assistenza primaria perché è la cosa giusta da fare”.
A livello ospedaliero, alcune strutture che mantengono ancora una forte impronta missionaria hanno cercato di contrastare queste tendenze più ampie. Il dottor Shanafelt, primo responsabile del benessere a Stanford, è un fervente sostenitore a livello nazionale dell’idea che i cambiamenti nel funzionamento degli ospedali possano fare la differenza. La sua ricerca mostra ampie variazioni nei tassi di burnout tra i medici. A Stanford, dove Shanafelt dirige un programma chiamato WellMD, i dirigenti ospedalieri ascoltano attentamente le frustrazioni dei medici e apportano le opportune modifiche. Si avvalgono di personale di supporto e team clinici per alleviare i picchi di stress tra i medici. “Se ottimizziamo l’efficienza a livello locale, può essere d’aiuto… e soprattutto se abbiamo leader che sanno ascoltare”, mi ha detto Shanafelt.
Questo approccio è l’esatto opposto di quello adottato dalla dirigenza del Mass General Brigham. Invece di accogliere i suggerimenti, mi dicono gli operatori sanitari, ignorano le preoccupazioni dei medici e aggravano la situazione con licenziamenti del personale di supporto e un aumento delle richieste di produttività da parte dei medici. Per molti dirigenti ospedalieri, il MGB rappresenta un pessimo esempio da seguire.
L’esempio più illuminante di una riforma parziale che porta a un’assistenza sanitaria di base di gran lunga migliore si trova nei piani sanitari indipendenti che bypassano l’intero settore assicurativo e ospedaliero. Alcuni anni fa, ho scritto un articolo per il Prospect sul migliore di questi, il piano sanitario del sindacato dei lavoratori alberghieri di New York , che serve circa 85.000 iscritti al sindacato, pensionati e famiglie.
La sezione locale 6 di UNITE HERE è uno dei sindacati più potenti del paese. Ha organizzato i lavoratori di grandi alberghi a Manhattan, praticamente ovunque. Uno dei vantaggi che ha negoziato è l’adesione al proprio piano sanitario, unico nel suo genere. Il piano gestisce cinque centri sanitari indipendenti nei cinque distretti di New York. Non ci sono franchigie, né massimali, né fatturazione all’assicurazione, né liste d’attesa, e i ticket e le autorizzazioni preventive sono rari. Include assistenza oculistica e odontoiatrica completa. I farmaci utilizzati nelle terapie a lungo termine sono gratuiti; per le altre prescrizioni è previsto un costo simbolico di 10-20 dollari. Tutti i medici sono stipendiati, in genere tra i 200.000 e i 250.000 dollari. Il numero medio di pazienti per medico è di circa 1.000, circa la metà rispetto agli studi medici ospedalieri.
Il dottor Robert Greenspan, direttore di lunga data del piano sanitario, ha affermato a proposito della filosofia operativa per i pazienti: “Vogliamo che veniate. Vogliamo un accesso illimitato alle cure primarie. A lungo termine, questo ripaga. Tutti i ticket e le franchigie fanno l’opposto di ciò che si afferma. Non garantiscono che le scarse risorse mediche vengano utilizzate nel modo più efficiente possibile né scoraggiano un uso eccessivo. Sono semplicemente ostacoli all’assistenza.”
Sia i medici che i pazienti iscritti al piano sanitario sindacale vantano i più alti tassi di soddisfazione a New York. Grazie ai notevoli risparmi generati dal sistema, il costo (interamente a carico dei datori di lavoro) è circa un quarto di quello di un piano sanitario commerciale medio a New York, secondo quanto affermato dall’attuale direttore del piano, il dottor David Jacobson.
Quando nel 2011 ho scritto per il Prospect un articolo sul piano sanitario sindacale , ho intervistato sia i dirigenti che i membri del sindacato. Joseph Spinnato, presidente di lunga data dell’Hotel Association of New York City, che è molto orgoglioso del piano, mi disse: “Non potrei replicare un piano simile sul mercato privato a un prezzo neanche lontanamente paragonabile a quello che paghiamo. Se lo si confronta con quanto pagano i nostri hotel associati per la copertura sanitaria dei loro dipendenti non sindacalizzati e con ciò che effettivamente ricevono, non c’è paragone”.
La parte più costosa del piano è l’assistenza ospedaliera, che deve essere negoziata con gli ospedali locali, i quali sono molto meno efficienti e più concentrati sul profitto. Il piano sta ora lavorando per integrare un maggior numero di procedure e test all’interno del proprio sistema.
Secondo il dottor Jacobson, che dirige il progetto dal 2020, New York ha appena approvato la costruzione di tre casinò, il primo dei quali aprirà entro la fine dell’anno. Come parte dell’accordo di approvazione, tutti e tre saranno gestiti da sindacati. Pertanto, la sezione locale 6 del sindacato acquisirà dai 10.000 ai 12.000 nuovi membri, e il piano sanitario ne beneficerà in misura ancora maggiore, poiché include anche le loro famiglie. Questo aumento di iscritti e di entrate fornisce a Jacobson le basi per la costruzione di un centro sanitario completamente nuovo a Manhattan. Per la prima volta, offrirà diversi servizi che normalmente richiedono costosi invii in ospedale, come TAC, risonanze magnetiche e una sala per endoscopia.
Il piano sanitario sindacale è imparentato con la prima generazione di piani sanitari di gruppo prepagati senza scopo di lucro, basati su un modello di personale dipendente, come Group Health of Puget Sound, HIP of Greater New York e le prime versioni di Kaiser. Tutti questi piani prevedevano medici stipendiati, nessuna franchigia o compartecipazione alle spese e nessuna compagnia assicurativa. Ma con la trasformazione dei piani di gruppo prepagati in HMO (Organizzazioni per la Gestione della Salute), la maggior parte è diventata semplicemente un’altra parte del sistema commerciale. Il piano sanitario alternativo radicale di Local 6 è qualcosa di simile a un’assicurazione sanitaria nazionale in un settore specifico.
Questo modello potrebbe essere replicato? Il dottor Jacobson ritiene che le grandi aziende o i gruppi di aziende potrebbero finanziare le proprie strutture sanitarie, come fa il sindacato Local 6, eliminando completamente gli intermediari assicurativi, risparmiando ingenti somme di denaro e offrendo un’assistenza migliore. E mi ha raccontato la seguente storia.
Alcuni anni fa, l’allora presidente del sindacato incontrò l’allora sindaco di New York, di cui non fece il nome. Il leader sindacale fece notare che la città aveva circa 300.000 dipendenti comunali a libro paga, circa dieci volte il numero dei membri del Local 6. La città spendeva una fortuna per la loro copertura sanitaria, che era comunque discreta, dato che tutti i dipendenti comunali sono iscritti a un sindacato. Il leader sindacale propose: “Perché non fate come noi e create un vostro piano sanitario e delle vostre strutture?”.
“Ma il sindaco non era interessato”, ha detto Jacobson. “Era troppo socialista.”
A te la parola, Zohran Mamdani.
[1] Epic Systems è una delle principali aziende tecnologiche al mondo nel settore sanitario. È specializzata nello sviluppo di cartelle cliniche elettroniche (EHR) e software gestionali per grandi ospedali e cliniche. Il sistema viene utilizzato per: Digitalizzare i dati dei pazienti: archiviare e unificare in un unico database digitale cartelle cliniche, allergie, farmaci e referti; Ottimizzare il flusso di lavoro: gestire gli appuntamenti, le prescrizioni e le comunicazioni tra i vari reparti; Interagire con i pazienti: tramite il portale dedicato, i pazienti possono accedere ai propri referti e prenotare visite.
Fondata nel 1979 a Verona (Wisconsin), l’azienda detiene un’enorme quota di mercato negli Stati Uniti ed è utilizzata da centinaia di milioni di pazienti a livello globale.
[2] Il burnout è una sindrome da stress cronico lavoro-correlato che provoca un esaurimento fisico, emotivo e mentale. Traducibile letteralmente dall’inglese come “bruciato” o “esaurito”, questa condizione si manifesta quando le pressioni e i carichi lavorativi superano le capacità di recupero e adattamento dell’individuo.
[3] Suppongo si riferisca al ‘monopolio’ sui codici.
By mm
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