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Austerità e mortalità, di Simon Wren Lewis (dal blog Mainly Macro, 25 novembre 2017)


Saturday, 25 November 2017

Austerity and mortality

Simon Wren Lewis


In a footnote in a recent post, I noted the recent controversy over a BMJ paper relating changes in the English mortality trend to austerity, and in particular cuts in NHS and social care spending. With the journal’s blog headlining the paper as saying “Health and social care spending cuts linked to 120,000 excess deaths in England”, headlines in the press were inevitable. The BBC decided, however, to ignore the study, based (in part?) on advice from the Science Media Centre (SMC). One look at who funds that centre (and putting aside bodies like the Medical Research Council!), and a conspiracy was born.

Was the SMC’s advice correct? Here is a chart from the paper that allows me to explain the basic idea behind it. (The latest ONS data on mortality for the UK is here.)

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The vertical axis is the mortality rate (see the paper for the exact definition). Since 2001 it has been declining over time. The blue line is what extrapolating that trend would imply. However, as the red line shows, since 2012 the mortality rate has flattened off. We could call the difference between the actual and the trend line excess deaths, which are the grey bars. Further analysis by the authors showed that these excess deaths occurred in the over 60 age group.

Reductions in hospital and social care spending could explain these excess deaths, with lower social care spending in particular leading to a higher number of deaths in care homes. The figure of 120,000 is the total number of excess deaths between 2010 and 2017 estimated to be due to cuts. As you might say, austerity kills.

This description should I hope immediately show the potential fragility of the results. Calculating the number of excess deaths relies on assuming a simple trend decline in mortality which may not be realistic. Even if it is, there are many other possible causes for these excess deaths, and the authors were only able to test for a small number. The number of data points is not large.

One obvious way to try and see how speculative this analysis is would be to look at other countries over this period. Has there been a similar levelling off in mortality rates? What follows comes with a huge health warning (forgive the inevitable pun): I am a complete amateaur at handling data of this kind. Because data for the UK is more immediately available to compare to other countries, I will look at the UK rather than England.

Using data from the World Health Organisation, we can indeed observe mortality (defined simply as deaths divided by population) in the 75+ group actually increasing between 2009 and 2013 in France as well as the UK, but decreasing in Germany and Norway. (The reason for the choice of countries will become clear.) Among the 55-74 age group, there were declines of a similar size in all four countries.

Unfortunately we really want to focus on the 65+ group. Another way of looking at this issue is to examine data for life expectancy. The OECD produce this data at age 65. Obviously if mortality rates level off, so does life expectancy. If we look at the UK, we can do something similar (although rather simpler) to the analysis from the BMJ study shown above.

UK life expectancy for women at 65 over time (source OECD), and 2001-2010 trend 

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We can see that actual life expectancy at 65 for women (the blue line) was increasing from 2001 until 2011 (the red line is a trend over this period), but has subsequently levelled off, much as the mortality rate does in the BMJ study. A similar pattern occurs for men, although the actual numbers are lower throughout (unfortunately).

Has the same levelling off happened in other countries? Which other countries should we compare the UK to? We have two problems. First, mortality and therefore life expectancy is related to geographically specific factors, like average winter temperatures or local flu epidemics. It therefore makes more sense to compare the UK to France than Australia, say. Second, many other countries embarked on austerity besides the UK. In the chart below I plot actual life expectancy for women at 65 in the UK (as above), France, Germany, Norway and Denmark. (Again the analysis would be similar for men.)


Life expectancy for women at 65 over time, various countries (source OECD)

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One thing I did not know until I did this analysis was how much higher French life expectancy is. Yet as you can see from the red line, it too has levelled off since 2011. That could be because expectancy is so high, it could also be because French people also experienced austerity, or because of some other unexplained factor. Austerity in Germany was more modest than in France, and perhaps by coincidence the recent levelling off (the yellow line) is more moderate compared to its previous trend. One country that had no austerity was Norway. As the green line shows any levelling off in the rise in life expectancy since 2011 has been small. The rise in life expectancy in Denmark (where again there was no austerity until 2013) did not change after 2011, but maybe that involves some catching up.
I admit it is difficult to visualise trends on a chart with so many lines, so I have done one for another country that has data very similar to Norway and experienced no austerity, which is Sweden.


Swedish life expectancy for women at 65 over time (source OECD), and 2001-2010 trend 

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The trend, as with the UK above, is estimated from data beginning in 2001 and ending in 2010. As we can see, actual life expectancy does appear to deviate from trend in a downward direction from 2012 onwards, just as it did in the UK. The difference is that whereas life expectancy is still rising after 2011 in Sweden, in the UK it is flat. The gap between the trend line and actual in Sweden is just 0.3 years, but in the UK it is almost one year.
Thus the two of this group of countries that have experienced a complete levelling off in life expectancy are France and the UK. Is this because both have experienced significant austerity. As far as health expenditures are concerned, the answer is no, as the chart below shows. For comparability I’ve shown the data relative to a trend for the 2001-10 period.
Health expenditure as a % of GDP  (Source World Bank), and Trends 2001 to 2010

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French health expenditure from 2011 has increased at the same trend as 2001 to 2010, whereas UK health expenditure has fallen away substantially.
All this suggests that there has been in many neighbouring countries some decline in the rate at which life expectancy has been rising since 2011, but only France and the UK have seen no rise in life expectancy since 2011. French life expectancy was already very high, so perhaps some levelling off was inevitable. Or alternatively there is some missing factor that explains the levelling off in life expectancy in France and the UK. One final statistic, to show that my choice of countries has not been rigged. If we compare life expectancy for women at 65 in 2015 to 2011, among all the OECD countries only one has seen a (slightly) bigger fall than the UK, which is Austria. The only country with the same decline as the UK is France. The real message is that this is an ideal area for some proper research using proper econometrics on a wider sample of countries.

I want to end by making a more general point. Linking austerity to health is nothing new. In this post from 2013 I talked about the work of David Stuckler and others. He has a recent paper with coauthors on the health impact of Brexit in the Lancet. As Danny Dorling explains in this excellent verbal account of the UK data in the LRB, there have been a number of studies linking excess deaths to austerity before the one discussed above. You would think that a combination of the data and these studies would prompt the government to at least investigate what is happening, but they have so far done nothing. Perhaps they know what the result of any investigation would be.

To see why this is such a sensitive topic for the government, you only need to look at a recent Question Time (9 minutes in) where Aditya Chakrabortty talked about government policy leading to deaths. It is one thing for economists like me to say that austerity has cost each household at least £4,000: this can be dismissed with ‘what do economists know’? But when doctors say the policy has led to premature deaths, that is something else. If I was being cynical, I would say it is no surprise that the BBC did not want to have anything to do with this study.


Austerità e mortalità,

di Simon Wren Lewis

In una nota a fondopagina di un recente post, avevo messo in evidenza l’ultima controversia su un saggio del British Medical Journal (BMJ) relativo ai mutamenti nelle tendenze della mortalità inglesi in rapporto all’austerità, e in particolare ai tagli nel Sistema Sanitario Nazionale e alla spesa per l’assistenza sociale. Dato che il blog della rivista aveva titolato il saggio con la frase “I tagli alla spesa sanitaria e della assistenza sociale sono in rapporto con 120.000 morti in eccesso in Inghilterra”, l’eco sulla stampa era inevitabile. Tuttavia, la BBC ha deciso di ignorare lo studio, basandosi (in parte?) sul consiglio del Science Media Center (SMC). Una osservazione su chi finanzia quel centro (e sulla esclusione di organismi come il Medical Research Council) ha subito provocato un sospetto di cospirazione.

Era corretto il consiglio del SMC? Ecco qua un diagramma tratto dallo studio che mi consente di spiegare l’idea di base che lo sostiene (per gli ultimi dati sulla mortalità nel Regno Unito dell’Ufficio Nazionale di statistiche si veda questa connessione).

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L’asse verticale è il tasso di mortalità (si veda lo studio per l’esatta definizione). A partire dal 2001 esso è venuto calando nel corso del tempo. La linea blu è quello che si deduce dalla tendenza. Tuttavia, come mostra la linea rossa, a partire dal 2012 il tasso di mortalità si è appiattito. Potremmo definirlo come la differenza tra le morti in eccedenza della linea di tendenza e quelle effettive, rappresentate dalle barre grigie. Una ulteriore analisi di questi autori ha dimostrato che le morti in eccedemza avvengono nel gruppo degli ultrasessantenni.

Le riduzioni delle spese negli ospedali e nell’assistenza sociale potrebbero spiegare queste morti anomale, in particolare a seguito di una minore spesa in assistenza sociale che conduce ad un più alto numero di decessi nelle strutture assistenziali. Il dato di 120.000 rappresenta il numero totale delle morti in eccedenza tra il 2010 e il 2017 che si stima siano provocate dai tagli. Si può ben dire che l’austerità uccide.

Questa descrizione dovrebbe subito, spero, mostrare la potenziale fragilità dei risultati. Calcolare il numero delle morti in eccedenza si basa sulla assunzione di un semplice tendenza del declino della mortalità che può non essere realistica. Anche se lo fosse, ci sono molteplici altre possibili cause di quste morti in eccedenza, e gli autori sono stati soltanto capaci di controllarle in un piccolo campione. Il numero dei dati di riferimento non è ampio.

Un modo evidente per cercare e verificare quanto sia congetturale questa analisi sarebbe osservare gli altri paesi nello stesso periodo. C’è stato un simile livellamento nei tassi di mortalità? Quello che segue si accompagna ad una grossa ‘controindicazione sanitaria’ (perdonate l’inevitabile gioco di parole): io sono un grande amatore della gestione di questo genere dei dati. Poiché i dati per il Regno Unito sono più immediatamente disponibili per il confronto con altri paesi, mi riferirò al Regno Unito anziché all’Inghilterra.

Utilizzando i dati della Organizzazione Mondiale della Sanità, possiamo in effetti osservare che la mortalità (definita semplicemente come i decessi divisi per la popolazione) nel gruppo degli ultra settantacinquenni effettivamente è in crescita tra il 2009 e il 2013 in Francia come nel Regno Unito, ma è in calo in Germania e in Norvegia (la ragione per la scelta dei paesi diventerà chiara in seguito). Nel gruppo tra i 55 e i 74 anni, ci sono stati decrementi di dimensioni simili in tutti e quattro i paesi.

Sfortunatamente noi dovremmo in realtà concentrarci sul gruppo degli ultra sessantacinquenni. Un altro modo per verificare questa tematica è esaminare i dati per l’aspettativa di vita. L’OCSE produce questo dato per i sessantacinquenni. Ovviamente se si livellano i tassi di mortalità, l’aspettativa di vita fa altrettanto. Se guardiamo al Regno Unito, possiamo fare qualcosa di simile (sebbene abbastanza più semplicemente) alla analisi dello studio del BMJ mostrato sopra.


Aspettativa di vita nel corso degli anni per le donne sessantacinquenni (fonte OCSE) e tendenza del periodo 2001-1010

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Possiamo osservare che l’effettiva aspettativa di vita a 65 anni per le donne (la linea blu [1]) era in crescita dal 2001 al 2011 (la linea rossa indica la tendenza di questo periodo), ma successivamente livellata, in buona misura come fa il tasso di mortalità nello studio del BMJ. Uno schema simile interviene per gli uomini, sebbene i dati effettivi siano dappertutto più bassi (sfortunatamente).

C’è stato un livellamento simile negli altri paesi? Quali altri paesi dovremmo confrontare con il Regno Unito? Abbiamo due problemi. Il primo, la mortalità e di conseguenza l’aspettativa di vita è connessa a specifici fattori geografici, come le temperature medie invernali o le epidemie influenzali locali. Ha di conseguenza più senso confrontare il Regno Unito alla Francia anziché, ad esempio, all’Australia. Il secondo, oltre al Regno Unito molti altri paesi si sono avventurati nell’austerità. Nel diagramma sotto traccio l’effettiva aspettativa di vita per le donne sessantacinquenni nel Regno Unito (come sopra), in Francia, Germania, Norvegia e Danimarca (di nuovo, l’analisi sarebbe simile per gli uomini).


Aspettativa di vita nel corso degli anni per le donne sessantacinquenni (fonte OCSE), vari pasi (fonte OCSE)

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Una cosa che non sapevo finché non ho fatto questa analisi era quanto fosse maggiore l’aspettativa di vita francese. Tuttavia, come potete notare dalla linea rossa, anch’essa si è livellata a partire dal 2011. Questo potrebbe dipendere dal fatto che l’aspettativa di vita è così elevata, potrebbe dipendere dal fatto che anche il popolo francese ha conosciuto l’austerità, oppure da qualche altro fattore non chiarito. L’austerità in Germania è stata più modesta che in Francia, e forse a seguito di questo il recente livellamento (la linea gialla) è più moderato a confronto con le sue tendenze precedenti. Un paese che non ha avuto l’austerità è stato la Norvegia. Come mostra la linea verde, il livellamento nella aspettativa di vita a partire dal 2011 è stato modesto. La crescita dell’aspettativa di vita in Danimarca (dove anche non c’era stata austerità fino al 2013) è rimasta immutata dopo il 2011, ma forse in conseguenza di un qualche recupero.

Riconoscendo che è difficile visualizzare le tendenze su una tabella con tante linee, ne ho fatta una che presenta dati molto simili alla Norvegia e non ha conosciuto l’austerità, la Svezia.


Aspettativa di vita nel corso degli anni per le donne svedesi sessantacinquenni (fonte OCSE) e tendenza 2001-2010

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La tendenza, come nel caso del Regno Unito in precedenza, è stimata sulla base di dati che iniziano nel 2001 e terminano nel 2010. Come si può notare, l’effettiva aspettativa di vita sembra deviare dalla direzione verso il basso dal 2012 in avanti, proprio come è avvenuto nel Regno Unito. La differenza è che mentre l’aspettativa di vita è ancora in crescita in Svezia dopo il 2011, nel Regno Unito è piatta. Il divario tra la linea di tendenza e quella effettiva è in Svezia soltanto di 0,3 anni, mentre nel Regno Unito è quasi di un anno.

Quindi, i due paesi di questo gruppo che hanno conosciuto un completo livellamento nella aspettativa di vita sono la Francia e il Regno Unito. Questo perché hanno conosciuto entrambi una significativa austerità. Se questo dipenda dalle spese sanitarie, la risposta è negativa, come dimostra il diagramma successivo. Per una possibilità di confronto, ho mostrato i dati relativi ad una tendenza nel periodo 2001-2010.


Spese sanitarie come percentuale del PIL (fonte World Bank) e tendenze del periodo 2001-2010

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La spesa sanitaria francese dal 2011 è cresciuta con la stessa tendenza del periodo 2001-2010, mentre la spesa sanitaria del Regno Unito è diminuita sensibilmente.

Tutto questo indica che c’è stato in molti paesi vicini lo stesso declino del tasso al quale l’aspettativa di vita è venuta crescendo dal 2011, ma soltanto la Francia e il Regno Unito non hanno visto alcuna crescita nell’aspettativa di vita a partire dal 2011. L’aspettativa di vita francese era già molto alta, dunque forse qualche livellamento era inevitabile. Oppure, in alternativa, c’è qualche fattore che prdiamo che spiega il livellamento della aspettativa di vita in Francia e nel Regno Unito. Una statistica finale, che spiega come la mia scelta dei paesi non sia frutto di una manipolazione. Se confontiamo l’aspettativa di vita delle donne sessantacinquenni nel 2015 rispetto al 2011, tra i paesi OCSE soltanto uno ha conosciuto una caduta leggermente maggiore che nel Regno Unito, l’Austria. Il solo paese con lo stesso declino del Regno Unito è la Francia. Il vero messaggio è che questa è un’area ideale per qualche opportuna ricerca che utilizzi una appropriata econometria su un campione più ampio di paesi.

Voglio terminare avanzando una opinione più generale. Collegare l’austerità alla salute non è niente di nuovo. Nel post in questa connessione parlavo del lavoro di David Stuckler e di altri. Egli ha pubblicato un recente studio con coautori sull’impatto della Brexit sulla salute su Lancet. Come Danny Dorling spiega in questo eccellente resoconto verbale dei dati del Regno Unito nella London Review of Books, ci sono stati un certo numero di studi che collegano le morti in eccedenza all’austerità prima di quello studio discusso sopra. Pensereste che una combinazione tra i dati e questi studi dovrebbe suggerire al governo quantomeno una indagine su quello che sta accadendo, ma sino a questo punto non hanno fatto niente. Forse sanno quale sarebbe il risultato di qualsiasi indagine.

Per capire perché questo sia un tema così sensibile per il Governo, si deve soltanto andar a vedere un recente Question Time (durata di 9 minuti) dove Aditya Chakrabortty [2] parlava della politica del Governo che provoca le morti. Se è una cosa che riguarda economisti come me affermare che l’austerità costa a ciascuna famiglia almeno 4.000 sterline: questa (sulle morti ‘eccedenti’, NdT) può essere liquidata con un “che ne sanno gli economisti”. Ma quando i dottori dicono che la politica ha provocato morti premature, è un altro paio di maniche. Se fossi cinico, direi che non è sorprendente che la BBC non voglia avere niente a che fare con questo studio.





[1] Per “aspettativa di vita a sessantacinque anni” si intende, ovviamente, il numero degli anni che in media restano da vivere a quell’età, che sono passati da circa 19 a un po’ più di 20 nel dato effettivo, mentre si avvicinavano a 22 nel dato tendenziale.

[2] Economista e giornalista, attualmente scrive su The Guardian.








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